Lumbale Wirbelsäulenfraktur: Computernavigierte endoskopisch gestützte ventrale Versorgung. Die operative Versorgung von Wirbelsäulenverletzungen hat in den vergangenen beiden Dekaden insbesondere durch die Entwicklung neuer Technologien einen wesentlichen Wandel erfahren. Insbesondere minimalinvasive Zugänge zur ventralen Wirbelsäule unterstützen das Konzept der Rekonstruktion der ventralen Säule. Die thorakoskopisch gestützte ventrale Spondylodese ist mittlerweile als Standardverfahren zur Versorgung thorakaler Frakturen bis hin zum thorakolumbalen Übergang anzusehen. Lumbale Frakturen (L2–L4) sind regelhaft der thorakoskopischen Technik nicht zugänglich. Dennoch konnten sich auch hier minimalinvasive Zugänge (Mini-Lumbotomie) durchsetzen. Im Wesentlichen ist dies drei neu entwickelten Technologien zu verdanken. Zum einen können durch Retraktorsysteme auch kleine Zugänge sukzessive gespreizt und dann zuverlässig offen gehalten werden. Die endoskopische Technik ermöglicht auch hier eine indirekte Visualisierung und dient somit der besseren intraoperativen Übersicht. Schließlich kann die Navigation hier als weitere indirekt visualisierende Komponente zum Einsatz kommen, um die Präzision bei ventralen Eingriffen über die Minilumbotomie noch zu erhöhen. Letztere ist insbesondere bei Revisionseingriffen bzw. bei Clearing der Wirbelsäulenhinterkante vorteilhaft, da die Beziehung der jeweils eingesetzten Instrumente zu wichtigen anatomischen Strukturen wie Gefäße oder Nerven/Myelon realtime dargestellt werden können.

Prinzipiell kann dieses operative Vorgehen in Bauchlage und in Seitlage gleichwertig durchgeführt werden. Beide Lagerungen bieten allerdings ihre spezifischen Vorteile. Die Bauchlage überzeugt durch das mögliche simultane Vorgehen dorsal und ventral, wobei gerade bei diesem Prinzip die Navigation ihre Vorteile ausspielen kann, da während der ganz überwiegenden Zeit der Operation auf das Einstellen des Bildwandlers verzichtet werden kann. Auch bei rekonstruktive Revisionsoperationen zur Korrektur von kyphotischen Fehlstellung ist die Bauchlage vorteilhaft, da die Korrektur in dieser Lagerung einfacher ist und die dorsale und ventrale Instrumentierung sukzessive die Korrektur vornehmen können. Die Seitlage ist das regelhaft von dem thorakoskopischen Verfahren her eingesetzte und somit bekannte Verfahren, entsprechend verläuft hier die Learning- Curve für den lumbalen Zugang flacher. Des Weiteren ermöglicht die Flexion in der Hüfte eine Entspannung des Iliopsoasmuskels.

In einer vergleichenden Untersuchung von insgesamt 26 Patienten mit Frakturen auf der Höhe LWK 2 bis LWK 4 mit jeweils ventraler bisegmentaler Spondylodese unter Einsatz eines expandierbaren Cages fanden sich keine signifikanten Unterschiede zwischen den Versorgungsgruppen in Seitlage und in Bauchlage. Auch bezüglich der Komplikationen gab es keine signifikanten Unterschiede, wobei insgesamt auch die relativ niedrige Fallzahl zu berücksichtigen ist. In einem Fall kam es zu einer Durchwanderung des expandierbaren Korbes aufgrund einer hochgradigen Osteoporose des Patienten. Die Revisionsoperation wurde in gleicher Technik durchgeführt und führte unter Einsatz eines Korbes mit größerer Aufstandsfläche zur Ausheilung. Bei insgesamt drei Patienten kam es zu – in der Regel temporären – Irritationen im sensiblen Versorgungsgebiet des Nervus cutanaeus femoris lateralis, der seinen Austritt auf den entsprechenden Versorgungshöhen hat und nicht immer einwandfrei bei der Präparation des Musculus iliopsoas dargestellt werden kann.

Die ventrale Spondylodese zur Versorgung von Frakturen im lumbalen Wirbelsäulenbereich (L2–L4) über Mini-Lumbotomie ist heute zuverlässig möglich.

Ähnlich wie bei den thorakoskopischen können auch diese Eingriffe dank des Einsatzes moderner Technologie wie Endoskopie, Retraktorsysteme und nicht zuletzt die Navigation minimalinvasiv vorgenommen werden. Die Navigation ist in diesem Zusammenhang besonders hilfreich und vermag, die Strahlenbelastung deutlichgradig zu reduzieren. Lediglich in der Initialphase des Einsatzes der Navigation muss mit insgesamt längeren OP-Zeiten gerechnet werden. Nach Abflachung der Learning-Curve zeigen sich allerdings keine signifikanten Unterschiede mehr zur konventionellen Technik, tendenziell erscheinen sogar die OP-Zeiten kürzer zu werden.

Insgesamt profitieren die Patienten von dieser neuen Technologie – ob in Bauch- oder Seitenlage durchgeführt – gleichermaßen. Ähnlich wie bei den thorakoskopischen Eingriffen im Brustwirbelsäulenbereich ist im Vergleich zu den offenen Verfahren bei der Minilumbotomie die Zugangsmorbidität deutlich reduziert worden, was sich in kürzeren Krankenhausaufenthalten und rascheren Erholungszeiten widerspiegelt. Die erhöhte Patientenzufriedenheit sollte den nicht unerheblichen technischen Mehraufwand rechtfertigen.