Krankenhäuser sind komplexe Organisationen, in denen sich im Zusammenspiel von Mensch, Organisation und Technik auch Fehler mit schwerwiegenden Folgen für Patienten ereignen. Fehlerlernsysteme können im Rahmen des klinischen Risikomanagements die Patientensicherheit erhöhen, denn jeder Fehler, der in einem Critical Incident Reporting System (CIRS) gemeldet wird, kann analysiert und durch geeignete Maßnahmen künftig vermieden werden. Wird CIRS als Impuls und Lernchance verstanden, trägt Fehlerwissen so zur ständigen Verbesserung der Prozesse bei. Allerdings haben Krankenhäuser bei der Einführung eines CIRS zunächst mit ganz praktischen Problemen und Unsicherheiten zu kämpfen.

Dies zeigen Ergebnisse einer Studie der Universität Witten/Herdecke, bei der 341 First-Mover-Kliniken zum Status des klinischen Risikomanagements befragt wurden (die First-Mover-Kliniken wurden als solche definiert, weil sie im Systemteil ihres Qualitätsberichts zum Berichtsjahr 2006 bestimmte Schlüsselbegriffe als Indikatoren für die erfolgte bzw. geplante Einführung eines klinischen Risikomanagements aufwiesen):

• Die Einführung von Fehlermeldesystemen (CIRS) ist seit 2004 kontinuierlich gestiegen: 54% der befragten Kliniken berichteten über ein implementiertes CIRS, davon 72 % über ein klinikweites System.
• Nicht klinikübergreifende CIRS werden vor allem in Hochrisikobereichen bzw. geräteintensiven Abteilungen wie Anästhesie (45 %), Chirurgie (25 %) und Intensivmedizin (25%) eingesetzt.
• Bereits die Hälfte der Kliniken mit CIRS hat das Meldesystem IT-gestützt umgesetzt.
• Der größten Berufsgruppe - den Pflegenden - kommt beim CIRS-Einsatz eine besondere Bedeutung zu: 44 % der befragten Krankenhäuser benannten Pflegekräfte als die Mitarbeitergruppe, die Risiken hauptsächlich meldet.
• Die Angaben zur geschätzten Anzahl der Meldungen pro Monat waren enttäuschend: Nur ein Fünftel der Krankenhäuser mit CIRS konnte über mehr als zehn monatliche Meldungen berichten, 38 % berichteten null bis fünf Meldungen pro Monat, und 22 % der Häuser konnten keine Angabe machen.
• Bei der Risikoanalyse sind erhebliche Defizite zu erkennen: Nur 14 % der Kliniken konnten konkrete Methoden benennen, die im jeweiligen Haus zur Risikoanalyse eingesetzt werden.
• In mehr als 60 % der befragten Krankenhäuser existiert ein Gremium für das klinische Risikomanagement. Die oberste Leitungsebene ist in 36 % der Gremien durch einen Chefarzt oder die kaufmännische Geschäftsführung vertreten.
• Optimierungspotentiale erkennen 92 % der Befragten: Genannt wurden vor allem eine weitere Verbesserung der Fehlerkultur sowie mehr Transparenz und Prozessorientierung.

Die Universität Witten/Herdecke hat im Rahmen des vom Bundesministerium für Wirtschaft und Technologie geförderten Projektes KnowMore und zusammen mit dem Aktionsbündnis Patientensicherheit sowie der Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen eine Expertenkonferenz durchgeführt, bei der die Projektpartner-Krankenhäuser ihr Wissen und ihre Erfahrungen zum klinischen Risikomanagement austauschen sowie mit Experten diskutieren konnten.

Kulturwandel und rechtlicher Rahmen
In vielen Handlungsempfehlungen für die Einführung von CIRS wird als notwendige Voraussetzung eine Fehlerkultur verlangt. Dies stellt Krankenhäuser vor ein Henne-Ei-Problem, denn letztlich überzeugt erst eine gelebte Fehlerlernkultur auch Skeptiker davon, dass durch Ereignismeldungen nicht etwa Fehler von Personen, sondern Ursachen im System gesucht werden sollen.

Daher stehen Sorgen und Bedenken im Hinblick auf rechtliche Aspekte am Anfang jeder CIRS-Implementierung und drohen diese schon im Keim zu ersticken: Selbst ausgefeilte Betriebsvereinbarungen zur Sanktionsfreiheit können keine absolute Rechtssicherheit garantieren - diese existiert allerdings auch ohne CIRS nicht. In der Praxis zeigt sich, dass erst die Umsetzung konkreter Organisationsmaßnahmen als (einzige!) Konsequenz aus CIRS-Meldungen als glaubwürdiges Signal an alle Berufsgruppen geeignet ist, diese anfänglichen rechtlichen Bedenken zu zerstreuen.

Organisation und Zuständigkeiten
Für die Implementierungsphase gelten die üblichen Regeln des Projektmanagements: Es braucht eine von der Krankenhausführung eingesetzte Projektleitung, einen klaren Auftrag, ein interdisziplinär zusammengesetztes Team und einen Projektplan mit regelmäßigen Feedbackschleifen an die Geschäftsführung.

Die Praxis sieht oft anders aus. Spätestens bei Einführung der Meldemöglichkeit für das Krankenhauspersonal sollte klar benannt sein, wer die Ereignismeldungen annimmt und für ihre weitere Bearbeitung zuständig ist; in der Regel wird dies eine Person aus dem Qualitätsmanagement sein. Als „Kümmerer" trägt sie Sorge für die Erstbewertung von Ereignismeldungen, ruft Experten zur Risikoanalyse zusammen und leitet diese methodisch, verfolgt die Umsetzung von Maßnahmen und sichert das regelmäßige Reporting an die Klinikleitung.

Workflow und technische Umsetzung
Obgleich die telefonische und schriftliche Übermittlung von Ereignismeldungen verbreitet ist, wird die Bearbeitung von Meldungen im klinischen Risikomanagement heute stets unter Einsatz informationstechnologischer Unterstützung erfolgen. So kann ein Management der gemeldeten Risiken dokumentiert, die Analyse unterstützt, die Umsetzung von Maßnahmen verfolgt und das Reporting automatisiert werden.

Zur Vorbereitung der IT-Unterstützung ist eine Visualisierung der Aufgaben, Zuständigkeiten und Abläufe mit Fristen in einem Prozessdiagramm sinnvoll. Besonderes Augenmerk verdienen dabei Schnittstellenthemen: Umgang mit Schadensmeldungen, Identifizierung und weitere Bearbeitung von meldepflichtigen Ereignissen, Verknüpfung mit dem Beschwerdemanagement oder dem Vorschlagswesen. Eine geeignete Risikomanagementsoftware sollte diese Prozesse unterstützen oder Standardprozesse vorgeben, die an die Gegebenheiten eines Krankenhauses nur noch anzupassen sind.

Mitarbeitermotivation und Kommunikation
Der Aufbau einer Fehlerkultur braucht Zeit und erfordert seitens der Verantwortlichen einen langen Atem. Regelmäßige Kommunikation zu Zielen der CIRS-Einführung, ausführliche Informationen zum rechtlichen Rahmen für Meldende, Bekanntgabe der Verantwortlichkeiten, Details zum Workflow und unbedingt Meldungen zu den ersten Ergebnissen bei der Umsetzung von Maßnahmen sind wesentliche Erfolgsfaktoren. Abteilungsschulungen, krankenhausweite Informationsveranstaltungen, Kommunikation auf den Internet- und Intranetseiten der Klinik, Flyer, Poster, Postkarten ... es gibt unzählige Möglichkeiten.

Ein „Ereignis des Monats" kann dabei gleichzeitig dem Wissenstransfer zu einer konkreten Risikokonstellation dienen und eine Regelmäßigkeit und damit auch Normalität in die Diskussion über Fehler als Lernmöglichkeit bringen.

Wissenstransfer
Viele Ärzte und Pflegende beteiligen sich bereits individuell und oft ohne Wissen ihres Arbeitgebers an CIRS der Fachgesellschaften und Verbände. Angesichts knapper Zeit für die Eingabe von Meldungen entsteht hier eine Konkurrenz der CIRS, in der die Möglichkeiten des organisationalen wie auch des persönlichen Lernens nicht voll genutzt werden. Das Thema sollte im Rahmen einer CIRS-Implementierung berücksichtigt werden. Dabei wird vonseiten der Krankenhäuser auch die Datensicherheit bei der Übertragung von Meldungen an ein überorganisationales CIRS zu prüfen sein.

Für Meldende sollte im Workflow die Möglichkeit einer Weiterleitung der Meldung an ausgewählte überorganisationale CIRS per Knopfdruck vorgesehen werden, um aus einer eingegebenen Meldung möglichst viel Wissenspotential für Individuum, Organisation und Gesundheitswesen insgesamt schöpfen zu können.

Ebenso wichtig ist es, Alerts aus überorganisationalen CIRS oder Warnmeldungen - etwa des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte - in das klinikeigene Risikomanagement aufzunehmen und auf Relevanz für die eigenen Abläufe zu überprüfen.

Fazit
Für viele Krankenhäuser ist die Implementierung eines Fehlermeldesystems der erste Schritt zum klinischen Risikomanagement. Bei der Umsetzung sind allerdings zahlreiche Hürden zu überwinden. Fehlermeldungen leisten einen wichtigen Beitrag zur Erhöhung der Patientensicherheit, wenn sie im Rahmen des klinischen Risikomanagements als Lernchance und Impuls für den Wissenstransfer verstanden werden.