Hepatitis B Virusinfektion: Prophylaxe, Diagnostik und Therapie. Weltweit sind mindestens 350 Mio. Menschen mit dem Hepatitis B-Virus infiziert. In Deutschland beträgt die Prävalenz der Hepatitis B-Virusinfektion (HBs- Ag-Positivität) 0,4–0,8 %. Die Bedeutung der Hepatitis B-Virusinfektion ergibt sich aus der Morbidität der Erkrankung, die bei langem chronischem Verlauf zu Komplikationen wie Leberzirrhose und hepatozellulärem Karzinom führen kann. Die überarbeitete S3-Leitlinie berücksichtigt die neuen Nukleos(t)idanaloga, die Rolle des HBV-Genotyps, die Viruskinetik unter Therapie und die Viruslast für den natürlichen Verlauf der Erkrankung.

Diagnostik der Hepatitis B

HBsAg und Anti-HBs bleiben die wichtigsten Parameter für das Screening auf eine HBV-Infektion, nur bei HBs-Ag-Positivität folgen in einem abgestimmten Stufenschema weitere diagnostische Parameter wie HBeAg, Anti-HBe, Anti-HBc und HBV-DNA. Insbesondere sollte beim Nachweis von HBsAg immer auf eine Hepatitis Delta-Virusinfektion untersucht werden. Zur Erstdiagnostik einer Hepatitis B-Virusinfektion gehören auch der Ausschluss weiterer Koinfektionen wie HIV und HCV und die Erhebung des Hepatitis A-Serostatus. Insgesamt kommt der quantitativen HBV-DNA-Bestimmung eine große Bedeutung zu, nicht nur für die Differenzierung zwischen hochvirämischer und niedrigvirämischer Patienten und deren Bedeutung für das Therapieansprechen, sondern auch aufgrund der zunehmenden Erkenntnisse zur Bedeutung der HBV-DNA für den natürlichen Krankheitsverlauf. Neu ist auch, dass die HBV-Kinetik für das Therapiemonitoring in die Leitlinie eingearbeitet wurde. Es wird eine quantitative HBV-DNA-Bestimmung bereits nach 4-6 Wochen, nach 12 Wochen und dann alle 3 bis 6 Monate empfohlen. Ein Anstieg der Virämie um eine Log-Stufe vom Nadir oder ein fehlender Abfall der Virämie sollte bei Therapie mit Nukleos(t)idanaloga zur Bestimmung von Resistenzmutationen im HBV-Polymerase-Gen führen. Neuer Bestandteil der HBV-Leitlinie ist auch die prätherapeutische Bestimmung des HBV-Genotyps, da sich für die Interferontherapie deutliche Unterschiede im Therapieansprechen zwischen den Hepatitis B-Virus- Genotypen nachweisen ließen.

Therapieindikation

Die Therapieindikation der neuen Konsensus-Empfehlungen richten sich vor allem nach der Höhe der HBV-DNA, der entzündlichen Aktivität und dem Fibrosestadium (Abb. 1). Eine HBV-DNA von 2000 IU/ml bzw. 10.000 Kopien/ml gilt als ein wichtiger Grenzwert. Aufgrund der hohen Spontanheilungsrate ist bei akuter Hepatitis bei Erwachsenen keine Therapieindikation gegeben. Sonderfälle bleiben Patienten mit fulminanter Hepatitis, bei denen eine antivirale Behandlung mit Nukleos( t)idanaloga empfohlen wird, ebenso wie eine frühzeitige Vorstellung in einem Transplantationszentrum.

Therapie der Hepatitis B

Neben Interferonen steht eine zunehmende Zahl von Nukleos(t)idanaloga für die Therapie der Hepatitis B zur Verfügung (Tab. 1). Bei der Auswahl der Medikamente zur Therapie der Hepatitis B empfiehlt die Leitlinie zunächst zu prüfen, ob eine Interferontherapie möglich und sinnvoll ist (Abb. 1). Zu den Faktoren, die mit einem guten Interferonansprechen assoziiert sind, gehören an ein günstiger HBV-Genotyp (Genotyp A), eine niedrige Viruslast (< 105 IU/ml), eine mindestens zweifache Erhöhung der Transaminasen (ideal mindestens fünffache Erhöhung der Transaminasen). Ist eine Interferontherapie nicht möglich, können Nukleos(t)idanaloga als Hemmer der HBV-Polymerase eingesetzt werden. Voraussetzung für die Therapie mit Nukleos(t)idanaloga ist die Kenntnis der viralen Effektivität, der Resistenzbarriere und des Resistenzprofils. Die Kombinationstherapie zweier Nukleos(t)idanaloga führt in der Regel nicht zu einer Potenzierung des virologischen und biochemischen Ansprechens, sondern entspricht den Ansprechraten des virologisch potentesten Medikaments. Kombinationstherapien zeigen in ersten Untersuchungen jedoch eine niedrigere Rate an Resistenzen. Vor diesem Hintergrund empfiehlt die Leitlinie nicht grundsätzlich die Durchführung einer Kombinationstherapie. Kombinationstherapien werden aber nach Auftreten von Resistenzen für eine Vielzahl von Nukleos(t)idanaloga im Sinne eines Add-on empfohlen. Entscheidend bei der Therapie der Hepatitis B ist eine engmaschige Therapieüberwachung. Ein Monitoring des biochemischen und virologischen Ansprechens sollte bei Therapie mit Nukleos(t)idanaloga nach 4–6 Wochen und später alle 3 Monate erfolgen. Als ein ausreichendes Ansprechen nach Einleitung der Therapie wurde ein Abfall der HBVDNA unter 1.000 Kopien bzw. 200 IU/ml nach 6 Monaten angesehen oder ein kontinuierlicher Abfall der HBV-DNA bis zum Monat 12. Bei Nichtansprechen sollte eine Umstellung der oralen Therapie erwogen werden. Die Dauer der Therapie sollte bei HBe-Ag-positiven Patienten nach erfolgter HBe-Serokonversion für mindestens 6, besser für 12 Monate weitergeführt werden. Die Therapiedauer bei HBe-Ag- negativen Patienten unter oraler Nukleos(t)idtherapie ist nicht genau definiert, in der Regel wird hier eine Dauertherapie notwendig sein.

Zusammenfassung

Die wesentlichen Änderungen der neuen Leitlinie können auf folgende Punkte zusammengefasst werden:

• Der HBV-DNA Grenzwert von 2000 IU/ml bzw. 10000 Kopien/ ml spielt eine wesentliche Rolle für die Indikationsstellung der Therapie und den natürlichen Verlauf.
• Bestimmungen des HBV-Genotyps, der Hepatitis B-Viruslast vor Therapie und der Viruskinetik sind wesentliche Bestandteile für eine rationale Therapieplanung und Therapieüberwachung.
• Interferone sollten aufgrund der Möglichkeit einer definitiven Therapie in der Erstlinientherapie erwogen werden.
• Im Falle einer Therapie mit Nukleos(t)idanaloga sollte dies unter Kenntnis der antiviralen Effektivität, der Resistenzbarriere und des Resistenzprofil erfolgen.