Die Deutsche Gesellschaft interdisziplinäre Notfall- und Akutmedizin (DGINA) kritisiert die derzeitige Diskussion und aktuell gefassten Beschlüsse zur Finanzierung der Notfallversorgung heftig.

„Die gegenwärtigen Pläne werden nicht dazu führen, dass Patienten in Deutschland notfallmedizinisch besser versorgt werden, sondern schlechter. Das Vorhaben, Patienten nach einer maximal zweiminütigen Abklärungsuntersuchung in den kassenärztlichen Bereich, also außerhalb des Krankenhauses, zu verweisen, ist eine Kopfgeburt mit lebensgefährdenden Konsequenzen“, sagt DGINA-Präsident Prof. Dr. med. Christoph Dodt.

Deutschlands Notaufnahmen stellen Notfallversorgung sicher

Die Notaufnahmen der Krankenhäuser sind in Deutschland die Einrichtungen, bei denen sich die meisten Menschen im Notfall vorstellen. Derzeit sind es mehr als 25 Millionen pro Jahr. Diese Zahl nimmt jährlich um etwa 5 Prozent zu. Die Ursachen für den massiven Anstieg sind vielfältig, aus Sicht der Patienten aber verständlich. So sind Notaufnahmen leicht zu finden und rund um die Uhr geöffnet. Zudem sind hier alle für die Notfallversorgung notwendigen diagnostischen Methoden verfügbar. Im Falle einer stationären Aufnahme kann der weitere Behandlungsablauf im Krankenhaus aus einer Hand zusammen mit weiteren Spezialabteilungen optimal koordiniert werden. „Die Notfallversorgung erfordert eine spezielle Medizin, bei der alles darauf ausgerichtet ist, dass die Ursache eines Krankheitssymptoms schnell ermittelt wird, um gefährliche Diagnosen rasch zu erkennen und zu behandeln. Das ist nur in zentralisierten und spezialisierten Notfallzentren umfassend und zeitnah möglich. Deswegen stimmen die Patienten in Deutschland mit den Füßen ab und gehen in die Notaufnahmen“, so Dodt. „Trotz der oft langen Wartezeiten entscheiden sich Patienten für die gründlichere und umfassendere Abklärung im Krankenhaus. Eine vergleichbare Notfallmedizin rund um die Uhr wird im niedergelassenen Bereich nicht angeboten – nicht in den Städten und schon gar nicht auf dem Land.“

Konsequenzen der Unterfinanzierung der ambulanten Notallversorgung

Die Konsequenz ist, dass sich immer mehr Patienten in den Notaufnahmen vorstellen. Das spüren Patienten an teilweise chaotisch wirkenden Zuständen und langen Wartezeiten. Krankenhäuser belastet dies finanziell und personell. Ambulante Notfallpatienten sind für Krankenhäuser nicht kostendeckend zu behandeln, wie ein gemeinsames Gutachten der Deutschen Krankenhausgesellschaft sowie der DGINA im vergangenen Jahr gezeigt hat – ebenso wie ein aktuelles Gutachten der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV). Darin wird der Fehlbetrag allerdings deutlich geringer angegeben. Laut DGINA-Präsident Dodt liegt die Erklärung dafür in einer fehlerhaften Auslegung der Grundregeln der Krankenhausfinanzierung. So werden in dem Gutachten etwa Zuschüsse für die stationäre Notfallversorgung der ambulanten Notfallversorgung zugerechnet. Dies mindere den bestehenden Fehlbetrag. Zudem argumentiere das Gutachten, dass Krankenhäuser von dem Betrieb einer Notaufnahme profitieren, etwa, weil sie vermehrt Patienten stationär aufnehmen könnten. Dodt betrachtet solche Interpretationen als rein taktisches Manöver der KBV: „Vergütungen für stationäre Patienten sind sicher nicht für eine Querfinanzierung der Versorgung ambulanter Patienten gedacht. Derartige ›Milchmädchenrechnungen‹ dienen nur dazu, vor den Verhandlungen im zuständigen Bewertungsausschuss Verwirrung zu stiften und die Position der Kassenärztlichen Vereinigung zu stärken.“

Die Unterfinanzierung der ambulanten Versorgung von Notfallpatienten in den Notaufnahmen führt dazu, dass nicht genügend Personal zur Verfügung gestellt werden kann. Dass die Krankenhäuser derzeit ökonomisch dafür bestraft werden, wenn sich nach einer Abklärung lediglich ein ambulanter Behandlungsbedarf herausstellt, ist laut DGINA-Präsident Dodt die Konsequenz der Angst der Politik, den Selbstverwaltungsgremien klare Vorgaben zu machen und neue effiziente sowie qualitativ hochwertige Wege in der Akut- und Notfallversorgung in Deutschland zu gehen.

Die neuen Vergütungsregeln – Symptom einer verfehlten Organisation der Notfallversorgung

Das zeigen auch die neuen Vergütungsregeln, die aktuell im Gemeinsamen Bewertungsausschuss verhandelt wurden und zum 1. April 2017 in Kraft treten sollen. Ersten Schätzungen zufolge sinken die Einnahmen für die Notfallversorgung in Krankenhäusern demnach generell um durchschnittlich zwei bis vier Euro auf nur noch etwa 28 Euro pro Patient. Das hält die DGINA für eine massive Fehlentscheidung, die Patienten mit längeren Wartezeiten bezahlen würden: „Längere Wartezeiten bedeuten immer auch eine Patientengefährdung“, führt DGINA-Vorstandsmitglied Prof. Dr. med. Harald Dormann an. Er sieht auch die neu eingeführte Abklärungspauschale sehr kritisch. Dabei handelt es sich um ein zweiminütiges Arztgespräch, mit dem Ziel die Weiterversorgung dem ambulanten Sektor zuzuordnen. Dies könne für Notaufnahmen interessant sein, in denen eine Notfallpraxis und die Notaufnahme eine gemeinsame Ersteinschätzung bei allen Notfallpatienten durchführen würden, sodass nicht dringliche oder nicht aufwändige Patienten in einer Praxisstruktur unter gleichem Dach weiterbehandelt werden können. „Sobald aber Patienten nach dieser Ersteinschätzung in eine weiter entfernte Versorgungsstruktur verwiesen werden müssen, kann eine oberflächliche Beurteilung und Weiterleitung lebensgefährlich für den Patienten sein und zudem strafbar für den Arzt“, sagt Dormann.

Die Zukunftsperspektive – Notfallversorgung aus einem Guss ohne Sektorengrenzen

Für die DGINA ist die aktuelle Diskussion um die Vergütung ambulanter Notfallpatienten einmal mehr davon geprägt, der Notfallversorgung zugedachte Mittel zwischen zwei vermeintlich konkurrierenden Zahlungsempfängern zu verteilen – dem ambulanten und dem stationären Sektor der Notfallversorgung. Prinzipiell wird in Deutschland der Grundsatz „ambulant vor stationär“ verfolgt und die ambulante Versorgung ist räumlich sowie organisatorisch von der stationären Notfallversorgung streng getrennt. Eben diese Trennung sei das Grundproblem der Notfallversorgung in Deutschland, stellt Dodt fest.

Daher fordert die DGINA vehement einen Gesinnungswandel in der gesundheitspolitischen Diskussion zur Notfallversorgung. Die Frage dürfe nicht sein, wie Patienten in die ambulante Versorgung umgeleitet werden oder selbst die richtige Versorgungsstufe finden. Immer wieder würden sich sogenannte Bagatellen als lebensgefährliche Diagnosen entpuppen. Nur, wenn das Notfallversorgungssystem sektorenübergreifend darauf ausgerichtet sei, lebensgefährliche Krankheiten sofort zu erkennen und rasch zu behandeln, würden Leben gerettet.

Solange die Politik aber darauf beharrt, dass sich ein Patient im Notfall zwischen zwei unterschiedlich leistungsfähigen Versorgungssektoren entscheiden zu müssen, wird eine Notfallversorgung aus einem Guss nicht möglich sein. Sehr viel günstiger wäre, dass alle Notfallpatienten einen allgemein bekannten Anlaufpunkt, die Notfallzentren an Krankenhäusern, hätten. Dort würden sie nach einer Ersteinschätzung durch ausgebildete Spezialisten ambulant behandelt oder stationär aufgenommen – abgestuft nach dem Bedarf. Ob die Patienten von Vertragsärzten der Kassenärztlichen Vereinigung oder von Krankenhausärzten behandelt würden, sei eine zweitrangige Frage und hänge von der Qualifikation der verfügbaren Ärzte sowie der Zahl der Patienten mit geringem, auch ambulant zu erbringendem, Behandlungsbedarf ab. Die Vergütung der erbrachten Leistungen müsse sich allein nach dem Behandlungsaufwand richten.

Das Prinzip von Politik und Kostenträgern, die Verantwortung an einem zersplitterten und schlecht aufeinander abgestimmten Notfallsystem den Patienten und den Notaufnahmen aufzubürden, muss aufhören, fordert DGINA-Präsident Dodt: „Die Politik muss endlich das Heft selbst in die Hand nehmen, vernünftige Versorgungsstrukturen aufbauen und sie dann auch finanziell auskömmlich ausstatten. Sie kann und darf nicht darauf vertrauen, dass die Selbstverwaltung im Gesundheitswesen diesen Reformschritt eigeninitiativ übernimmt. Die aktuellen Entscheidungen zu den neuen Vergütungsregeln zeigen deutlich, dass die Selbstverwaltungspartner sich nur auf Kompromisse einigen können, die keiner der in der Notfallmedizin beteiligten Institutionen helfen und den Notfallpatienten schaden können.“