Nach kurativen Tumorresektionen des proximalen Femur im Erwachsenenalter ist die endoprothetische Versorgung mit einem proximalen Femurersatz die wichtigste operative Therapieoption, die in der Mehrzahl der Fälle erfolgreich durchgeführt werden kann.

Allerdings sind die Komplikationsraten deutlich höher als in der primären Hüftendoprothetik und müssen bei der Indikationsstellung berücksichtigt werden. Neben der Infektion und der aseptischen Lockerung ist die Luxation die bedeutendste Komplikation. Dargestellt wird der Behandlungsverlauf einer Patientin mit Osteosarkom der Schenkelhalsregion, deren Luxationsrisiko auf Grund der notwendigen vollständigen Kapselresektion deutlich erhöht war. Durch Verwendung eines 36mm-Gelenkes, eine sorgfältige Rekonstruktion der verbliebenen Weichteile sowie durch prophylaktisches Tragen einer Orthese konnte eine Luxation bislang verhindert werden.

Kasuistik

Eine 31-jährige Patientin klagte über rechtsseitige Schmerzen im Bereich der Leiste und des Hüftgelenkes mit Ausstrahlung in das Bein. Die Symptomatik bestand seit 18 Monaten und hatte zuletzt an Intensität zugenommen. Klinisch zeigte sich eine endgradige schmerzhafte Bewegungseinschränkung des rechten Hüftgelenkes. Die konventionelle Röntgenuntersuchung ergab eine osteolytische Raumforderung im ventralen Anteil des rechten Hüftkopfes und Schenkelhalses, die partiell von einem Sklerosesaum begrenzt war. Im MRT zeigte sich eine auf den ventralen Hüftkopf und Schenkelhals begrenzte Raumforderung, deren Dignität nicht sicher zu beurteilen war (Abb. 1). Szintigraphisch ergab sich eine deutliche Mehranreicherung im Bereich des rechten proximalen Femur bei sonst unauffälligem Befund. Somit war ein Malignom nicht auszuschließen. CTs von Thorax und Abdomen zeigten keine weiteren Tumormanifestationen oder Metastasen. Eine CT-geführte Stanzbiopsie des Tumors ergab ein osteoblastisches Osteosarkom.

Daraufhin wurde die Patientin der Osteosarkomstudie gemeldet. Nach interdisziplinärer Diskussion im Tumorboard wurde ein primäres operatives Vorgehen mit adjuvanter Chemotherapie festgelegt. Am 24.04.2012 erfolgten intraoperativ zunächst eine Darstellung der Kapsel und eine Punktion des rechten Hüftgelenkes. Ein hämorrhagischer Erguss und somit Tumoreinbruch ins Gelenk konnte ausgeschlossen werden. Daraufhin wurde das proximale Femur bis zur geplanten Osteotomie knapp unterhalb des Trochanter minor aus den Weichteilen ausgelöst. Die Kapsel wurde vollständig am Resektat belassen, bis über den Limbus acetabuli hinaus auf das Becken und dort abgesetzt. Nach Femurosteotomie und Entfernung des Resektates erfolgte eine intensive Spülung. Anschließend wurde die Pfanne in Standardtechnik ausgefräst. Es gelang, einen 54mm-Kapuzinersockel zu implantieren, der eine anatomiegerechte Position des Drehzentrums und gleichzeitig die Verwendung eines wesentlich stabileren, weniger luxationsgefährdeten 36mm-Gelenkes gestattet. Das proximale Femur wurde anschließend mit dem MML-System versorgt, welches mit einem Trevira-Anbindungsschlauch umhüllt wurde. Es folgten die sorgfältige Rekonstruktion der verbliebenen Weichteile (M. Iliopsoas, Mm. glutaei und Tractus iliotibialis) sowie der Wundverschluss durch Subkutan- und resorbierbare Intrakutannaht. Die Patientin wurde prophylaktisch mit einer Antiluxationsorthese versorgt. Histologisch wurden die Diagnose Osteosarkom und die angestrebte R0-Resektion bestätigt. Mobilisation und Wundheilung verliefen unkompliziert. Die adjuvante Chemotherapie schloss sich an. Beim ersten Re-Staging 6 Monate postoperativ gab es keine Hinweise auf ein lokales Rezidiv oder auf Metastasen. Die Patientin ist mit UA-Stützen mobil. Bisher gab es keine Luxations- oder Subluxationsereignisse. Die aktuellen Röntgenaufnahmen zeigten einen korrekten lockerungsfreien Sitz der Implantate (Abb. 2).

Fazit

Das erhöhte Luxationsrisiko beim proximalen Femurersatz nach Tumorresektionen kann durch sorgfältige Rekonstruktion der verbliebenen Weichteile (Gelenkkapsel, falls erhalten), durch Verwendung größerer Gelenkdurchmesser und im Einzelfall durch prophylaktisches Tragen einer Antiluxationsorthese reduziert werde.