Welche Bedeutung haben Clostridium difficile-Infektionen (CDI) im Krankenhausalltag? Wie lassen sich Erstinfektionen und Rezidive verhindern? Und welchen Stellenwert hat Fidaxomicin (Dificlir) im Rahmen einer risikoadaptierten Therapie?

Diese Fragen standen im Mittelpunkt eines von Astellas Pharma unterstützten Symposiums auf der 72. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) in Dresden. In einem waren sich die Referenten einig: CDI gefährden Menschenleben und sind alles andere als eine harmlose Durchfallerkrankung. Bei vulnerablen Patienten sei deshalb der frühzeitige Einsatz von Fidaxomicin sinnvoll – und angesichts hoher anhaltender Heilungsraten auch kosteneffektiv.

Gemessen anhand der Disability Adjusted Life Years (DAILYs) liegen CDI auf Rang 5 der bedeutendsten nosokomialen Infektionen – nach der katheterassoziierten Sepsis, Pneumonien, Harnwegsinfekten und Infektionen von Operationswunden. „Darüber muss man reden, um deutlich zu machen, dass CDI ein großes Problem sind. Und: CDI töten!“, warnte PD Dr. Dr. PH Frank Kipp vom Institut für Hygiene der DRK-Kliniken Berlin. Denn CDI sind mit einer signifikant erhöhten Mortalität assoziiert. Besonders tückisch: Während methicillinresistente Staphylococcus aureus (MRSA) und andere relevante nosokomiale Erreger vor allem über Händekontakt übertragen werden, können die widerstandsfähigen und gegenüber den meisten Desinfektionsmitteln resistenten C. difficile-Sporen die gesamte Umgebung kontaminieren und so auf indirektem Wege andere Patienten infizieren.

Patienten sprechen schnell und anhaltend auf Fidaxomicin an

Die wichtigste Maßnahme der CDI-Prävention ist Antibiotic Stewardship, da Antibiotika den größten Risikofaktor für eine CDI darstellen und ihr restriktiver Einsatz die CDI-Inzidenz deutlich senkt. Die Transmission des Erregers lässt sich möglicherweise durch den Einsatz des Antibiotikums Fidaxomicin zur CDI-Therapie eindämmen. Denn anders als Metronidazol und Vancomycin hemmt es rasch und effektiv die Sporenbildung von C. difficile. Verglichen mit Vancomycin reduziert es die Kontamination der Umgebung mit Sporen signifikant (p=0,02). „Die Zulassungsstudien haben gezeigt, dass die Rezidivrate unter Fidaxomicin sinkt – und auch das ist im Krankenhaus von großer Bedeutung“, so Kipp. Nach zunächst vergleichbarem Ansprechen waren mit Fidaxomicin behandelte Patienten 30 Tage nach Therapieende mit 78,6% signifikant häufiger geheilt als mit Vancomycin behandelte mit 66,4% (p<0,001). In einer Studie mit onkologischen Patienten zeichnete sich Fidaxomicin zudem durch ein schnelleres Ansprechen aus. So sistierten die Durchfälle schon nach durchschnittlich 74 Stunden – und damit zwei Tage früher als unter Vancomycin mit 123 Stunden (p=0,045). Gehe es darum, wann ein Bett wieder belegt werden könne, zähle aus ökonomischer Sicht jeder Tag.

Bei multimorbiden Patienten besser gleich Fidaxomicin

Prof. Dr. Ahmed Madisch, Klinik für Gastroenterologie, interventionelle Endoskopie, Diabetologie und Akutgeriatrie am KRH Klinikum Siloah, Hannover, präsentierte den Fall einer 78-jährigen multimorbiden Patientin mit mehrfachen stationären Aufenthalten aufgrund Choledocholithiasis und Papillenadenom, die wiederholt antibiotisch behandelt werden musste. Nach der Therapie einer ersten CDI-Episode mit Metronidazol entwickelte sie ein Rezidiv, das mit Vancomycin behandelt wurde. Als nach der Entlassung ein zweites Rezidiv auftrat, erhielt die Patientin Fidaxomicin. Hierunter heilte die CDI aus, ohne dass weitere Rezidive auftraten. „Die drei stationären Aufenthalte haben sicherlich Kosten in Höhe von 11.000 bis 12.000 € verursacht. Deshalb stellt sich die Frage, ob wir bei dieser multimorbiden Patientin nicht gleich hätten anders vorgehen können“, so Madisch.

Welche Patienten sind besonders gefährdet?

Risikofaktoren für eine CDI sind, neben der Gabe von Breitbandantibiotika, ein fortgeschrittenes Alter, ein geschwächtes Immunsystem, schwere Grunderkrankungen, ein längerer Aufenthalt im Krankenhaus oder in einer Pflegeeinrichtung, ein Aufenthalt auf einer Intensivstation, eine nasogastrale Sonde oder Magen-Darm-Op. sowie die Einnahme eines Protonenpumpenhemmers. Ein Alter >65 Jahre, signifikante Komorbiditäten, Immunsuppression und die Aufnahme auf die Intensivstation sind gleichzeitig Prädiktoren für einen schweren Verlauf. „Mit Fidaxomicin haben wir eine Substanz an der Hand, die sich gut in das differenzierte Management der Patienten einreiht“, betonte Madisch. Nach einem „persönlichen Algorithmus“ setze er das Antibiotikum bei Vorliegen folgender Risikofaktoren bereits bei einer Erstepisode ein: höheres Lebensalter und Multimorbidität, Tumorerkrankungen, Niereninsuffizienz, Aufnahme auf die Intensivstation und fortgesetzte Antibiose. „Wir sehen ein promptes Ansprechen, und die Patienten werden relativ schnell beschwerdefrei. Dadurch können wir die Dauer des Krankenhausaufenthaltes oft deutlich verkürzen“, bestätigte er mit Blick auf die durch CDI verursachten Kosten. Die „European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases“ (ESCMID) hat Fidaxomicin bei allen CDI-Schweregraden in ihre Empfehlungen aufgenommen. Bei CDI-Rezidiven empfiehlt sie es als eine Therapie der ersten Wahl.

Einsatz von Fidaxomicin bei einer chronisch kritisch kranken Patientin

Den erfolgreichen Einsatz von Fidaxomicin bei einer chronisch kritisch kranken Patientin beschrieb Dr. med. Gert Grellmann von der Klinik Bavaria in Kreischa. Bei ihr wurde nach stationärer Aufnahme aufgrund einer akuten Paraplegie beider Beine eine Spondylodyszitis diagnostiziert und eine ventral-dorsale Stabilisierung durchgeführt. Wegen des Nachweises von MRSA im Op.-Gebiet bei einlaufender Sepsis erfolgte eine kalkulierte Antibiose zunächst mit Cefuroxim und später mit Daptomycin und Rifampicin. Wenige Tage nach der Verlegung zur Querschnitts-Reha nach Kreischa entwickelte sie eine schwere Pneumonie mit Sepsis und, bei vorbestehendem chronischem Nierenversagen, ein akutes Nierenversagen mit Dialysepflicht.

Über einen Zeitraum von fast zwei Monaten kamen insgesamt acht verschiedene Antibiotika zum Einsatz. Hierunter stabilisierte sich der Zustand der Patientin – bis wässrige Durchfälle mit Nachweis des C. difficile-Toxins einsetzten. Nachdem unter der zunächst begonnenen Metronidazol-Therapie keine Besserung eintrat, erfolgte die Umstellung auf Vancomycin (dreimal täglich 500mg über zehn Tage), worunter die Diarrhöen schließlich sistierten. Wenige Tage später kam es jedoch zum Rezidiv mit Übelkeit, Erbrechen und einer Verschlechterung des Allgemeinzustandes. Der diensthabende Arzt begann erneut eine Vancomycin-Therapie mit der Vorstellung eines „pulse+taper“-Schemas. In der Rektoskopie zeigte sich jedoch eine schwerste pseudomembranöse Kolitis mit hämorrhagischen Anteilen, weshalb die Umstellung auf Fidaxomicin erfolgte. Hierunter kam es zur Heilung, und ein Rezidiv blieb bis zur Entlassung mehr als drei Monate später aus. Auch als die Patienten im Rahmen der Dekubitus-Behandlung nochmals antibiotisch behandelt werden musste, setzten keine Diarrhöen ein.