Postoperative Schmerztherapie: nicht invasive PCA  für höhere Patientenzufriedenheit. Die Schmerztherapie nach chirurgischen Eingriffen ist nach wie vor eine große Herausforderung. Postoperativ leiden in Deutschland immer noch 75 % der Patienten unter mittelstarken bis starken Schmerzen, und das obwohl die Qualität der postoperativen Schmerztherapie die Krankenhauswahl beeinflusst. Umso interessanter ist das neue iontophoretische System (Ionsys) des Unternehmens Janssen-Cilag. Es ist zugelassen für die Behandlung akuter, mäßiger bis starker postoperativer Schmerzen im Krankenhaus, ist einfach und schnell anzuwenden, bietet eine effektive patientengesteuerte Analgesie und führt zu hoher Patientenzufriedenheit. Über Anwendung und Vorteile sprachen Experten auf einem Satellitensymposium im Rahmen des DAC in Hamburg im Mai 2007.

Das innovative System für die patientenkontrollierte Analgesie (PCA) enthält das Opioid Fentanyl und bringt einzelne Schmerzmitteldosen auf Knopfdruck transdermal in den Blutkreislauf (Abb. 1). Die erste nicht invasive PCA wird gebrauchsfertig angeboten, ist vorprogrammiert und nicht größer als eine Scheck-Karte. Es ist zugelassen für die Behandlung von erwachsenen Patienten mit akuten, postoperativen mäßigen bis starken Schmerzen im Krankenhaus. Das System nutzt das aktive Prinzip der Iontophorese und ist dadurch nicht mit den bekannten passiven Pflaster-Systemen vergleichbar.

Die als iontophoretisches Patienten-Aktiviertes Transdermales System mit Fentanyl (Fentanyl iPATS) bezeichnete Applikationsform ist bereits zugelassen und soll demnächst in den Handel kommen. „Das batteriebetriebene System für die postoperative Akutschmerztherapie ist einfach in der Anwendung und die Patienten sind damit leichter mobilisierbar“, fasste Prof. Stefan Grond aus Halle die wesentlichen Vorteile zusammen. Wie er berichtete, war Fentanyl iPATS in Studien ebenso wirksam und verträglich wie die intravenöse PCA mit Morphin und führte zu einer signifikant höheren Patientenzufriedenheit (Abb. 2). Auch mit der einfachen Anwendung waren Pflegekräfte und Patienten deutlich zufriedener als mit der Handhabung der herkömmlichen PCA Pumpen.

Einfache Anwendung reduziert Fehleranfälligkeit

Fentanyl iPATS besteht aus einem Gehäuse mit einer Dosiertaste und einer LED-Leuchtanzeige. Es ist mit Fentanyl vorbefüllt, von dem der Patient maximal sechs Bedarfsdosen á 40 μg pro Stunde abrufen kann. Der Beginn der Wirkstofffreigabe wird akustisch und optisch angezeigt. Nach Angaben von Grond wird es im Aufwachraum bei Patienten appliziert, die stabil auf ein akzeptables Analgesie- Niveau eingestellt sind. „Dabei sind Komplikationen der PCA, wie sie beim Programmieren oder Befüllen der i.v.-Systeme auftreten können, von vornherein ausgeschlossen“, so Grond. Den Patienten komme das nicht invasive Verfahren sehr entgegen, sie machten im Rahmen einer europäischen Studie durchweg gern von dem Angebot der kabel- und schlauchlosen Analgesie Gebrauch, so Grond weiter.

Einfachere Prozesse sparen Zeit

Besonders interessant für die Abläufe im Krankenhaus: Durch diese einfache Handhabung des Fentanyl iPATS reduziert sich die Fehleranfälligkeit und auch der Zeitaufwand für die PCA-Behandlung. PD Dr. Eberhart aus Marburg berichtete von einer Prozesskostenanalyse, die mit Unterstützung der Siemens Medical Solutions AG am Universitätsklinikum Marburg durchgeführt wurde (siehe Kasten).

Effektive Akutschmerztherapie verhindert Chronifizierung

Unzureichend behandelte postoperative Schmerzen sind ein wesentlicher Risikofaktor für die Entstehung chronischer Schmerzen. Diese sind definiert als Schmerzen, die für länger als drei bis sechs Monate nach der Operation anhalten. Nach Angaben von Prof. Esther M. Pogatzki-Zahn aus Münster entwickeln Patienten nach einer Amputation zu etwa 50 % und nach Thorakotomie zu etwa 40 % chronische Schmerzen. „Besonders gefährdet sind offenbar Patienten mit starken Schmerzen in der frühen postoperativen Phase.“ Die Optimierung der perioperativen Akutschmerztherapie gehöre deshalb zu den wichtigsten Prophylaxe- Maßnahmen, sagte die Anästhesistin. Methoden der Wahl sind Regionalanalgesie- Verfahren ebenso wie patientenkontrollierte systemische Therapien, die jetzt durch das Fentanyl iPATS sinnvoll ergänzt werden. Die intravenöse oder eben auch transdermale PCA mit potenten Opioiden komme als Alternative zur patientenkontrollierten Epiduralanästhesie (PCEA) in Frage, so Pogatzki-Zahn.

Neue Analgesie-Konzepte sind gefragt

Regionalanästhesieverfahren sind der patientenkontrollierten intravenösen Opioid-Analgesieleistung (i.v. PCA) oft überlegen. Prof. Thea Koch aus Dresden verglich retrospektiv die thorakale Epiduralanästhesie und -analgesie (TEA) mit einer i.v. PCA. „Bei unseren Patienten konnte mit der TEA die kardiovaskuläre und pulmonale Morbidität gesenkt und der Krankenhausaufenthalt verkürzt werden“, sagte Koch. Allerdings müssten auch die potenziellen Risiken einer rückenmarknahen Analgesie berücksichtigt werden, und schließlich gebe es auch eine Reihe von Patienten, bei denen aufgrund von Kontraindikationen keine rückenmarksnahe Regionalanästhesie eingesetzt werden könne.

Daher hätten neue Analgesieverfahren einschließlich peripherer Nervenblockaden, die mit einem geringeren Komplikationsrisiko verbunden sind, an Bedeutung gewonnen. Durch die gezielte Analgesie der operierten Extremität über periphere Katheter könne das operative Ergebnis verbessert und die Rekonvaleszenz der Patienten beschleunigt werden. In Dresden wurde ein Analgesiekonzept für die Knieprothesenimplantation erstellt, das in den Behandlungspfad integriert ist, so Koch. Die Vorteile des neuen Behandlungspfades sind die geringe Inzidenz postoperativer Komplikationen auch bei Multimorbidität sowie die gute Mobilisierbarkeit der Patienten, was zu einer verkürzten Krankenhausverweildauer und einem besseren Funktionsergebnis beitrage.