Dr. Sebastian, der die Initiative zusammen mit Josef Wassermann gegründet hat, spricht im Interview mit medAmbiente über den Stand der Dinge aus heutiger Sicht.

Herr Dr. Kirsch, knapp zusammengefasst geht es beim Werdenfelser Weg ja darum, Entscheidungen bezüglich freiheitsentziehender Maßnahmen vor allem in der Altenpflege zu optimieren – und letztlich Fixierungen zu reduzieren. Kann man das so sagen?   

Dr. Sebastian Kirsch: Es geht darum, freiheitsziehende Maßnahmen, wie Bettgitter, Gurte oder auch Vorsatztische auf das absolut notwendige Minimum zu reduzieren, wobei die Situation in der Altenpflege den Ausgangspunkt für unser Problembewusstsein darstellte. Im Laufe der letzten zehn Jahre haben wir aber durch immer mehr Leute, die auf uns zu kamen, bemerkt, in wie vielen anderen Lebensbereichen ähnliche Probleme bestehen. In der psychiatrischen Versorgung, in Einrichtungen der Eingliederungshilfe, in somatischen Krankenhäusern, aber auch in der Jugendfürsorge.

Wie groß ist das Problem heute?

Dr. Sebastian Kirsch: Für den Menschen, der, ohne es zu verstehen, eingesperrt oder angebunden ist, ist das Problem 2021 genauso groß wie 2007, als wir mit dem Werdenfelser Weg begonnen haben. Aber das haben Sie vermutlich nicht gemeint. Trotzdem ist es mir wichtig, auf diesen Aspekt hinzuweisen. Und da sind wir auch gleich ein Stück weit drin in der Gedankenwelt des Werdenfelser Wegs: es geht weniger um statistische Erfolge als vielmehr darum, dass wir uns in jedem Einzelfall anstrengen, möglichst schonende Lösungen für Problemlagen zu finden – ohne die Sicherheit völlig aus den Augen zu verlieren.

Es gibt ganz viele unterschiedliche statistische Anknüpfungspunkte für die Entwicklungen in letzten 10 bis 15 Jahren. Vieles deutet darauf hin, dass wir in der Bundesrepublik in dem Bereich der Altenpflege ein viel größeres Problembewusstsein für die Vermeidung von Bettgittern, Gurten oder Vorsatztischen haben als noch damals, oft verknüpft mit viel positiver Kreativität. Und ich verhehle nicht, dass es anstrengend ist, gerade auch für die Pflege. Dennoch bekomme ich aus diesem Bereich immer wieder sehr positive Rückmeldungen, dass die Lösung solcher individuellen Problemlagen ohne freiheitsentziehende Maßnahmen auch ein motivierendes und befriedigendes Moment darstellt.

Wie hat sich nach Ihren Kenntnissen die Pandemie diesbezüglich ausgewirkt?

Dr. Sebastian Kirsch: Sie war wohl in jedem gesellschaftlichen Bereich ein Rückschlag und auch im Bereich der Freiheitsentziehungen. Und wir sind immer noch nicht wieder zurück in der Normalität in vielen Einrichtungen. Die Tatsache, dass insbesondere die besonders vulnerablen Bevölkerungsgruppen die stärksten Einschränkungen zu tragen hatte, darf nicht darüber hinwegtäuschen, dass da auch behördliche und hausinterne Anordnungen getroffen wurden, die einfach keine Rechtsgrundlage mehr hatten.

Ich habe bei einem unserer Kongresse in der Pandemiezeit deutlich darauf hingewiesen, dass viele Maßnahmen von Freiheitsentziehungen in Seniorenheimen und Behinderteneinrichtungen gegen die bestehende Gesetzeslage waren. Ein vom Gesundheitsamt angeordneter und durch eine Heimleitung umgesetzter Zimmereinschluss in einem Seniorenheim, weil ein dementer, ansonsten aber gesunder Patient sich an Hygieneregeln nicht halten kann, da führt rechtlich kein Weg hin.

Wie stark lassen sich mit dem Werdenfelser Weg die Fixierungen reduzieren?   

Dr. Sebastian Kirsch: Zunächst: Es geht nicht darum, mit anderen Vorgehensweisen zu konkurrieren und sich zu vergleichen, jedenfalls nicht quantitativ. Ich kann Ihnen eine Vielzahl von parallelen Initiativen schildern, die anders ansetzen. Die stehen aber nicht in Konkurrenz zu uns, sondern wir ergänzen einander. Initiativen wie Redufix, die auf die Fortbildung von Einrichtungsmitarbeitern setzen, werden durch uns ergänzt, die wir im Rahmen des Werdenfelser Wegs im Genehmigungsverfahren die erhöhte Aufmerksamkeit von Betreuern, Richtern und den Einsatz von geschulten Verfahrenspflegern propagieren.

Ganz grob kann man davon ausgehen, dass wir alle zusammen die Quote von Fixierungen auf diese Art und Weise alle gemeinsam um etwa 50 % bundesweit verringern konnten.

Die Entscheidung, zu freiheitsentziehenden Maßnahmen zu greifen, findet in einem Rahmen statt, der von Drucksituationen im pflegerischen Alltag geprägt ist, es geht um Schutz des Betroffenen und aller anderen – und sie ist zudem in einen rechtlichen Rahmen gefasst. Könnten Sie diese komplexe Lage einmal darstellen, wie sie sich typischerweise darstellt? Wann genau kommt es zum Einsatz von Bauchgurten, Bettgittern und dergleichen?

Dr. Sebastian Kirsch: Gehen wir an den Anfang des Werdenfelser Wegs zurück, dann war damals eine Situation prägend, bei der auf eine Sturzgefahr beim Aufstehen aus dem Bett mit einem Bettgitter reagiert wurde. Wenn ich heute Vorträge zu dem Thema halte und mit dem Publikum zusammen die Situationen sammle, in denen man über den Einsatz von freiheitsentziehenden Maßnahmen nachdenkt oder nachgedacht hat, dann sind das unglaublich viele unterschiedliche und sehr komplexe Problemlagen: Weglaufsituationen, herausforderndes Verhalten in seinen unterschiedlichsten Facetten und natürlich Gangunsicherheiten.

Eins ist allen diesen Situationen gemeinsam: Sie sind enorm anstrengend auch für die Mitarbeiter in den Einrichtungen, insbesondere emotional. Das Wort Angst taucht in Gesprächen mit Mitarbeitern in Einrichtungen in dem Zusammenhang oft auf: Angst davor, dass etwas passiert, dass sich der Schützling verletzt, Angst vor Haftung, aber auch Angst vor dem Verhalten der anvertrauten Person. Es ist manchmal ganz wichtig, auch diese Perspektive zu verstehen. Wir müssen mit der unterstützten Entscheidungsfindung im Werdenfelser Weg auch diese Ängste sehr ernst nehmen.

Ein Ansatz liegt in einer besseren Kommunikation beteiligter Stellen und Personen vor Ort. Sie setzen auf „Vertrauen statt Kontrolle“. Wie kann das erreicht werden?  Wer muss hier mit wem besser kommunizieren?  

Dr. Sebastian Kirsch: Mir ist rückblickend auf meine ersten Berufsjahre als Betreuungsrichter später erst aufgefallen, dass ich zwar schon damals über den Einzelfall mit den Pflegekräften vor Ort gesprochen habe und es trotzdem nicht geschafft habe, richtig zu kommunizieren.

Ich hatte so wenig Ahnung, nach pflegerischen Alternativen konkret zu fragen, dass ich offensichtlich den Eindruck erweckt habe, dass ich den Einsatz von Bettgittern und Gurten zwar für bedauerlich, aus juristischer Sicht aber für unbedingt erforderlich gehalten habe. So seltsam das im Nachhinein klingt, wir konnten nicht richtig kommunizieren. Die Mitarbeiter in den Einrichtungen hatten den Eindruck, der Richter kommt nur, weil er muss, um dann jegliche beantragte freiheitsentziehenden Maßnahme auch durch seinen Beschluss festzuschreiben und zu zementieren.

Das ist ein entscheidender Vorteil, wenn der vom Richter geschickte Verfahrenspfleger selbst aus der Pflege kommt und die Sprache der Pflege spricht. Er ist ein bisschen wie ein Dolmetscher zwischen der Sprache der Pflege und der Sprache der Juristen. Erst durch unsere Verfahrenspfleger ist es mir in unserem Landkreis gelungen, dass mein Anliegen als Richter verstanden wurde, alles Mögliche zur Vermeidung zu tun.

In diesem Punkt sind wir alle mittlerweile bundesweit einen Schritt weiter gekommen, glaube ich. Den allermeisten Pflegemitarbeitern wird klar sein, dass der örtliche Richter nicht kommt, um alles abzunicken, sondern um sich anzuhören, warum keine andere Schutzmöglichkeit besteht. Bloß wir Richter sind fachlich so weit weg von den Kenntnissen der Pflege, dass wir von uns aus in diese Diskussion nie richtig einsteigen konnten und auch weiterhin nicht können. Deswegen sind Verfahrenspfleger, vom Gericht geschickt und mit pflegefachlicher Kenntnis, so wichtig, weil sie diese Diskussion führen können.

Es gibt ja inzwischen technische Möglichkeiten, freiheitsreduzierende Maßnahmen zu reduzieren: Mit Transpondern kann man zum Beispiel Türen offen lassen und mehr Bewegungsfreiheit zulassen?

Dr. Sebastian Kirsch: Elektronik ergänzt allenfalls empathische Befassung mit dem Einzelfall. Aber sie erweitert Möglichkeiten. Die technische Entwicklung ist unglaublich in diesem Bereich: Betten mit Sensoren, die bemerken, dass eine Person das Bett verlässt, GPS-Technik, die einen desorientierten Menschen punktgenau wiederfindet. Auch die Türschließsysteme mit Transpondertechnik sind hochinteressant und entwickeln sich ständig weiter. Aber sie sind nur Hilfsmittel in den Händen kreativer Menschen in der Pflege. Die müssen den passgenauen Einsatz finden. Es liegt an uns, die jeweiligen Vorteile zu erkennen und zu diskutieren, inwieweit sie eine Situation entschärfen können.

In der Vergangenheit gab es bei der Frage der geschlossenen Unterbringung im behüteten Bereich nur Schwarz oder Weiß, drinnen oder draußen. Jetzt haben wir über technische Hilfsmittel noch viel mehr Möglichkeiten, auf individuelle Risikolagen einerseits, möglicherweise aber auch auf eine verbesserte Situation im Rahmen einer gesundheitlichen Entwicklung andererseits kurzfristig wieder reagieren zu können. Und ich erwarte mir noch eine ganze Menge von technischen Hilfsmitteln, mit denen wir restriktive Maßnahmen gegen vulnerable Personen reduzieren oder vermeiden können. Wichtig bleibt dabei für uns immer eine gewissenhafte Abwägung vorzunehmen einerseits zur Risikolage, aber andererseits insbesondere auch zur Auswirkung auf die Würde dieses Menschen. Auch da gibt es keine generellen, für alle Fälle gleichen Wertungen. Wir müssen uns mit jedem Einzelfall auseinandersetzen und das mitunter auch öfter im Rahmen einer gesundheitlichen Entwicklung.

Welche Möglichkeiten werden noch genutzt, um Freiheitsentziehung zu vermeiden?

Dr. Sebastian Kirsch: Die Zeit unseres Interviews wurde gar nicht reichen, diese Möglichkeiten zu schildern. Die Kreativität von Menschen in der Pflege und den Behinderteneinrichtung ist dabei oft bewundernswert. Mir werden von Fachleuten immer wieder die unterschiedlichsten „Stellschrauben“ berichtet, mit denen sie Problemlagen entschärfen können. Ganz viel davon hat mit dem individuellen Eingehen auf die Person zu tun, mit dem Erspüren von Bedürfnissen. Da ziehe ich vor einer ganzen Berufsgruppe den Hut.

Ändern die Motivationen hinter dem Werdenfelser Weg auch die Haltung zu Räumen, Bewohnerzimmern und Mobiliar, etwa den Pflegebetten, den Bädern etc.?

Dr. Sebastian Kirsch: Auch das ist etwas, was in vielen Fällen besprochen wird. Manche Einrichtungen können durch die räumliche Gestaltung dem Bewegungsdrang ältere Bewohner einfacher im wahrsten Sinne des Wortes seinen Lauf lassen, wenn das konzeptionell beim Bau bereits bedacht wurde. In einigen Fällen macht es auch Sinn, nicht defizitorientiert an eine Problemlage heranzugehen, sondern sich darauf zu konzentrieren, die Rahmenbedingungen für eine Person zu verbessern.

„Wohlfühlen“ ist ein wichtiger Hebel, Probleme mit herausforderndem Verhalten zu verringern.  Denken Sie nur an die Möglichkeit einer individuell freudebringenden Beschäftigung. Und in diesem Zusammenhang sind auch Raumgestaltungen und das Mobiliar manchmal ein Schlüssel. Dort wo ich mich wohlfühle, ist das Bedürfnis den Raum oder das Gebäude zu verlassen mitunter geringer.

Wir haben schon schwierige Situationen, die nahezu unlösbar schienen, auflösen können, indem für einen Bewohner eine ganz auf ihn persönlich zugeschnittene Ecke mit Wiedererkennungswert für ihn angeboten wurde – quasi seinen Platz. Deswegen muss bei aller Funktionalität auch Spielraum und Platz für Individualität sein. Und wenn es nur der Geruch des alten Sessels inmitten eines ansonsten gestalteten Pflegezimmers ist.

Manchmal wünsche ich mir sogar ein bisschen Gelsenkirchener Barock im Pflegezimmer, nicht weil er meinem Geschmack entspricht, aber weil ich Situationen erlebt habe, in denen sich ältere Menschen damit vertraut fühlen.

Es wird nicht zu unterschätzen sein, dass manche Probleme im Alter auch mit der nachlassenden Sehkraft verbunden sind. Wenn ich mich in einem weiß gefliesten Bad mit weißen Sanitärteilen bewege und dann eine weiße Toilettenbrille vor mir habe, dann wirkt das für die besuchenden Angehörigen schick. Aber für den fast erblindeten älteren Bewohner könnte vielleicht eine schwarze Toilettenbrille, wie er sie aus den fünfziger Jahren kennt, nicht nur einen höheren Wiedererkennungswert, sondern auch eine klare optische Abgrenzung und einen Orientierungspunkt abgeben.

Die Auseinandersetzung mit dem Werdenfelser Weg verlangt Aufmerksamkeit, Interesse, Aufwand – aber sie ist offenbar sehr erfolgreich?

Dr. Sebastian Kirsch:  Das Erfolgreiche am Werdenfelser Weg in aller Bescheidenheit ist der in vielen Regionen und Einrichtungen vollzogene Paradigmenwechsel. Vor 20 Jahren war die Herangehensweise landauf landab bei einem Neuzugang im Heim: Schauen wir mal, wie viel Freiheit wir ihm zubilligen können. Vorsichtshalber erst mal ein Bettgitter und nicht aus dem Heim lassen, dann können wir ja mal schauen.

Der Paradigmenwechsel, den ich wahrnehme, ist, dass man vielerorts in den Einrichtungen mittlerweile anders herangeht. Als gedanklicher Ausgangspunkt wird die Freiheit des Menschen gesehen und dann darüber diskutiert, ob sie aus irgendwelchen Gründen in bestimmten Situationen eingeschränkt werden muss. Bei diesem Paradigmenwechsel tauchen automatisch dann Fragen nach Alternativen auf, die man sich bei der vorherigen Herangehensweise gar nicht stellen musste.

Viele Einrichtungen müssen mit einem Fachkräftemangel bzw. einfach Personalknappheit umgehen. Inwieweit beeinflusst das die Auseinandersetzung mit den Fragen, die der Werdenfelser Weg aufwirft?    

Dr. Sebastian Kirsch: Dieses Problem will ich überhaupt nicht kleinreden, es wird möglicherweise zu einem der wichtigsten gesellschaftlichen Probleme auch in der näheren Zukunft in der Bundesrepublik Deutschland und ich habe noch keine Lösung dafür präsentiert bekommen, die mich überzeugt. Ich habe von Anfang an immer betont, dass ich als Amtsrichter vom Dorf dieses Problem nicht lösen kann. Ich kann mich nur mit den Beteiligten in Einzelfall zusammensetzen und für jeden Einzelfall diskutieren, welche Möglichkeiten und Ressourcen wir jeweils haben. Sicherlich gab es auch Situationen, in denen ich von Einrichtungen gefordert habe, auch mal an Grenzen zu gehen.

Was ich nicht akzeptiere, sind Diskussionen über Einzelfälle, bei denen mit Verweis auf den Pflegenotstand die Gespräche praktisch unterlaufen werden. Meine Aufgabe ist es, auch für diese Einzelfälle eine dann noch verantwortbare und mögliche Lösung gemeinsam zu erarbeiten.

Sie veranstalten auch Jahrestagungen – wie haben sich die Diskussion und die Praxis in den letzten Jahren entwickelt?  

Dr. Sebastian Kirsch: Unsere Jahrestagungen sind ein Stück weit Seismographen dessen, was wir als Entwicklung in der Thematik verspüren. Sie greifen deswegen zweimal im Jahr auf, was sich an unseren E-Mail-Diskussionen im Lauf des Jahres so als Problemkreise und Belastungen darstellen.

Wir hatten Jahrestagungen, die sich im Schwerpunkt mit dem herausfordernden Verhalten in Behinderteneinrichtungen und Seniorenheimen befasst haben. Wir haben Jahrestagungen abgehalten, die sich speziell mit der Frage der Freiheitsentziehung durch Medikation, also dem Ruhigstellen befasst haben. Nachdem seit ein paar Jahren auch bei Minderjährigen eine Genehmigungspflicht für freiheitsentziehende Maßnahmen in Einrichtungen gilt, machen wir auch dazu einen jährlichen Kongress, zuletzt zum Thema von freiheitsentziehenden Maßnahmen in der Jugendpsychiatrie.

Am 20. Oktober 2021 veranstalten wir eine Online-Tagung zum Thema der freiheitsentziehenden Maßnahmen in somatischen Krankenhäusern, insbesondere gegenüber dementen oder behinderten Menschen. Auch hier spüren wir, dass noch deutliches Entwicklungspotential in den Krankenhäusern besteht.

Es gibt eine fachliche Fortbildung – wie sieht das organisatorisch aus?  

Dr. Sebastian Kirsch: Herr Wassermann und ich, die beiden Begründer des Werdenfelser Wegs, standen irgendwann vor dem Problem, dass Richterkollegen aus der Bundesrepublik Deutschland die Rückmeldung an uns gaben, dass sie gerne nach dem Werdenfelser Weg arbeiten würden, aber in ihrer Region keine ausgebildeten Verfahrenspfleger nach dem Werdenfelser Weg hätten. Damals haben wir schon die Kontakte zu vielen Leuten aus der Pflege in der ganzen Republik gehabt und dann uns entschlossen, eine 2 bis 3-tägige Fortbildung für Leute mit Erfahrungen in der Pflegesituation anzubieten. Die Schulung besteht aus einer juristischen Erläuterung, aus einem pflegefachlichen Teil und einem kommunikativen Teil, der in die Gesprächsführung schult. Mittlerweile sind aber mindestens die Hälfte der Teilnehmer dabei aus der Motivation heraus, in ihrer eigenen Einrichtung neue Impulse zu geben und das Wissen umzusetzen und gar nicht zu sehr als klassischer Verfahrenspfleger zu arbeiten.