Stellen Sie sich vor, Sie sind mit dem Flugzeug unterwegs in den Urlaub. Unbemerkt für Sie als Reisegäste erhält die Crew im Cockpit plötzlich Fehlermeldungen, die auf ein ernstzunehmendes technisches Problem hinweisen. Alles spricht dafür, dass eines der beiden Triebwerke ausgefallen ist. Von Unruhe oder gar Panik ist keine Spur, denn Pilot und Co-Pilot wissen, was zu tun ist: Sie nehmen ihre Checkliste für den Notfall „Triebwerksausfall“ zur Hand und arbeiten die dort aufgeführten Inhalte Punkt für Punkt ab. Obwohl sie den Inhalt eigentlich auswendig kennen, und diese Art von Zwischenfall immer wieder im Flugsimulator trainiert haben, verlassen sie sich nicht auf ihr Gedächtnis. Die Inhalte der Checkliste werden routiniert abgearbeitet, und das Problem kann gelöst werden. Für die Crew im Cockpit ist dies nichts Außergewöhnliches; der Einsatz von Checklisten für den Routine- und Notfallbetrieb ist in ihrer Kultur fest etabliert.

Jetzt stellen Sie sich vor, Sie sind Patient in einem deutschen Krankenhaus und müssen sich einer Operation unterziehen. Unbemerkt für Sie als Patient – Sie befinden sich ja in Vollnarkose – erkennt ihr Anästhesist auf seinem Monitor Werte, die auf ein ernstzunehmendes Herzkreislaufproblem hinweisen. Alles spricht dafür, dass die Durchblutung Ihrer Lunge plötzlich schlagartig weniger geworden ist, Ihr Körper bekommt weniger Sauerstoff und Ihr Herz hat große Mühe, die akute Zusatzbelastung zu bewältigen. Auch bei ihrer Anästhesistin ist nichts von Panik zu spüren, allenfalls ein wenig Unruhe. Auch sie scheint zu wissen, was zu tun ist. Eines aber ist auffällig: Alles was sie tut, tut sie aus dem Gedächtnis. Obwohl sie einen klaren Verdacht hat, was die Ursache für die plötzliche Veränderung ist, nimmt sie keine Notfallcheckliste zur Hand, um sicherzustellen, dass sie nichts Wichtiges vergisst und dass ihre Therapie den aktuell gültigen Leitlinien entspricht. Mit dieser Herangehensweise ist sie nicht allein, denn in deutschen Operationssälen gibt es diese Art externer Unterstützung für Notfälle nicht.

Menschen unter Stress profitieren von externen Hilfen

Notwendig und hilfreich wären eine Unterstützung des Gedächtnisses und der Entscheidungsprozesse aber dennoch, denn menschliches Denken kommt rasch an seine Grenzen, wenn es sich unter Stress an selten verwendete Informationen erinnern oder Berechnungen im Kopf durchführen soll. Aber nicht nur die individuelle Denk- und Leistungsfähigkeit ist im Stress einer Notfallsituation beeinträchtigt, sondern auch die Fähigkeit, sich im Team abzustimmen und koordiniert zusammenzuarbeiten.

Als eine Möglichkeit, diese negativen Auswirkungen zu kompensieren wird in der Medizin seit vielen Jahren vorgeschlagen, doch Notfallchecklisten oder Notfallmanuals zu verwenden, wie dies seit Jahrzehnten als Bestandteil des Sicherheitskonzepts in der Luftfahrt der Fall ist. Die Anwendung von Checklisten in medizinischen Notfallsituationen scheitert jedoch vor allem am grundlegenden Unterschied zwischen den Systemeigenschaften eines technischen Gerätes und eines biologischen Wesens. Während es bei technischen Geräten möglich ist, den einen Prozessweg festzulegen, mit dem ein Problem am besten behoben werden kann, ist das Verhalten biologischer Systeme nicht vollständig vorhersehbar, sodass sich die Problemlösung nicht mittels einer linearen Checkliste erfassen lässt. Anstelle von Checklisten kann die Patientenversorgung aber von Gedächtnis- und Entscheidungshilfen (engl.: cognitive aid) profitieren, deren Aufgabe darin besteht, erfahrene Teams zu unterstützen, sich zu erinnern und die Notfallversorgung zu optimieren.

In der Anästhesiologie lässt sich seit Jahren bei vielen Ärzten ein Einstellungswandel beobachte: Galt es früher noch als Eingeständnis klinischer Unerfahrenheit und Inkompetenz, wenn in einer kritischen Situation eine Checkliste oder ein Notfall-Manual zu Rate gezogen wurde, geben heute immer mehr Ärzte an, dass sie im Notfall eine Gedächtnis- und Entscheidungshilfe verwenden würden, sollte ihnen eine solche in geeigneter Form zur Verfügung stehen.

Die Deutsche Anästhesiologie übernimmt eine Vorreiterrolle

Und genau in der fehlenden Verfügbarkeit lag bis vor Kurzem noch eines der Probleme: Es wurde zwar immer wieder der Versuch gestartet, „Notfallchecklisten“ zu etablieren, aber die von den Autoren – in der Regel Ärzte – verwendeten Checklisten waren selbst entworfen und gestaltet worden. Solche „hausgemachten“ Checklisten waren dann oft nur eingeschränkt in der Lage, die kognitiven Prozesse des Anästhesisten unter Notfallbedingungen zu unterstützen oder das Team im OP-Saal einzubinden. In der Folge wurden diese Notfallchecklisten oft bereits nach kurzer Zeit nicht mehr eingesetzt.

In einem dreijährigen Projekt hat eine Arbeitsgruppe des Berufsverbands Deutscher Anästhesisten (BDA) und der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) in Kooperation mit dem Institut für Medizininformatik der Universität Erlangen-Nürnberg die weltweit erste nationale elektronische Gedächtnis- und Entscheidungshilfe für Notfälle in der Anästhesiologie entwickelt: „eGENA“ (Abb.1). Bei der Entwicklung von eGENA wurde auf die Einhaltung eines benutzerzentrierten Entwicklungsprozesses („User Centered Design-Process“; UCD) nach DIN EN ISO 9241-210 geachtet, bei dem Struktur, Textgestaltung und grafische Darstellung den Kriterien eines benutzerfreundlichen Systems („usability“) entsprechen.

Für die Entwicklung einer digitalen Gedächtnis- und Entscheidungshilfe sprachen aus Sicht der BDA-Arbeitsgruppe vor allem die erweiterten Funktionalitäten der

• ständigen Offline-Verfügbarkeit auf jedem Endgerät (Abb. 2)
• Interaktivität
• erweiterten Suchfunktionen
• Möglichkeit für Kliniken und Abteilungen, relevante Informationen zu editieren und an die lokalen Verhältnisse anzupassen
• leichten Aktualisierbarkeit der medizinischen Inhalte bei Änderungen der Leitlinienempfehlungen.

Das Design und die Anwendungsphilosophie von eGENA wurden auf eine interprofessionelle Zusammenarbeit des ärztlichen und pflegerischen Dienstes bei der Notfallversorgung ausgerichtet. Durch die bewusste Gestaltung in einem breitformatigen Design für PC-Bildschirm oder Tablet wird es allen Teammitgliedern ermöglicht, Einsicht in die aktuellen Handlungsitems zu nehmen und somit ein gemeinsames mentales Modell der Situation zu erstellen. Die Teamarbeit wird dadurch erleichtert und das gemeinsame Handeln besser koordiniert.

Um die Einführung zu erleichtern wurde neben der Webapplikation eGENA ein Schulungskonzept mit kostenlosem Lehrmaterial entwickelt, welches interessierte Kliniken zur Schulung ihrer Mitarbeiter kostenlos zur Verfügung gestellt wird. Die kommenden Jahre werden zeigen, in welchem Maße sich die Unterstützung durch eGENA in den deutschsprachigen anästhesiologischen Abteilungen etablieren wird.

Eines Tages, in nicht zu ferner Zukunft?

Aber möglicherweise wird es in der Tat eines Tages der Fall sein, dass Sie erneut Patient in einem deutschen Krankenhaus sein und sich einer Operation unterziehen müssen. Sollte es dann zu einem Zwischenfall kommen, wird bei ihrem Anästhesisten weiterhin nichts von Panik zu spüren sein. Obwohl er die notwendigen Maßnahmen eigentlich auswendig kennt und diese Art von Zwischenfall bereits öfter erlebt hat, wird er sich allerdings nicht auf sein Gedächtnis verlassen. Stattdessen wird er seine Gedächtnis- und Entscheidungshilfe zur Hand nehmen, die dort aufgeführten Inhalte Punkt für Punkt abarbeiten und so das Problem lösen. Die Entwicklung von eGENA wird dann ein ganz wesentlicher Meilenstein für diese Veränderung gewesen sein.

eGENA wurde im Rahmen eines Stiftungsprojektes zum klinischen Risikomanagement der Funk Stiftung realisiert.

Weitere Informationen unter www.bda.de/projekte-themen/egena.html und www.dgai.de/projekte/egena.html

Autor: Priv. Doz. Dr. Michael St.Pierre, Universitätsklinikum Erlangen