Public Private Partnership und das Krankenhaus. Öffentlich-private Partnerschaften (Public Private Partnerships – PPP) haben in den letzten Jahren zunehmend an Bedeutung erlangt auch in Bereichen, die bislang traditionell von der öffentlichen Hand selbst wahrgenommen wurden. So angestammt öffentliche Bereiche wie Schule und Straßen haben sich für PPP geöffnet. Zunehmend werden PPP-Modelle auch im Krankenhaussektor diskutiert und umgesetzt.

Öffentlich-private Partnerschaften stellen eine Variante der Beschaffung bei der Wahrnehmung öffentlicher Leistungen dar. Dabei stehen sie zwischen der klassischen Beschaffung von Leistungen zur Eigenwahrnehmung einerseits und der (Voll-)Privatisierung öffentlicher Aufgaben andererseits: Im Rahmen der Eigenwahrnehmung werden die Leistungen der öffentlichen Aufgabe durch die öffentliche Hand selbst erbracht. Die öffentliche Hand beschafft sich die für die Eigenwahrnehmung erforderlichen Mittel im Wege konventioneller Ausschreibungen. Das andere Extrem bilden Privatisierungen. Die öffentliche Aufgabe wird nicht mehr durch die öffentliche Hand selbst, sondern ein privatwirtschaftliches Unternehmen wahrgenommen. Keine wirkliche Privatisierung ist die rein formale Privatisierung. Dabei bedient sich die öffentliche Hand lediglich der Rechtsform des Privatrechts, indem sie eine Gesellschaft gründet, aber (alleiniger) Gesellschafter bleibt. Dies hat meist einen steuerlichen Hintergrund oder wird aus anderen Gründen umgesetzt, um strukturelle Vorteile einer privat-rechtlichen Gesellschaftsform zu nutzen. Erst mit der Übertragung sämtlicher Teile an privaten Investoren ist die eigentliche Privatisierung vollzogen. Gerade im Krankenhausbereich ist dies möglich, da Kliniken auch von Privaten, die hierfür eine gewerberechtliche Erlaubnis benötigen, betrieben werden können.

Vielfach ist es allerdings nicht gewünscht, dass sich der öffentliche Träger seiner Aufgabe in dieser Form entledigt. Über öffentlich-private Partnerschaften werden Wege gesucht, die Aufgabenwahrnehmung und Kontrolle einerseits bei der öffentlichen Hand zu belassen, andererseits aber private Unternehmen in die Wahrnehmung der Aufgaben einzubinden. Im Krankenhaussektor erfolgt dies wie auch in anderen Sektoren (z. B. Wasser, Energie) vielfach durch gemischtwirtschaftliche Unternehmen, bei denen die öffentliche Hand nur noch einen Teil der Anteile an der Krankenhausgesellschaft hält. Der andere Teil wird durch ein privatwirtschaftliches Unternehmen gehalten. Eine weitere Kooperationsform ist das Outsourcen von einzelnen Bereichen wie des Caterings oder von Reinigungsdiensten. In verschiedenen Konstellationen wurden hierzu auch gemischtwirtschaftliche Unternehmen des Krankenhauses mit Privaten gegründet. Diese verschiedenen Formen der Kooperation zwischen öf- fentlicher Hand und privaten Unternehmungen werden teilweise auch als PPP bezeichnet.

Inzwischen hat sich insbesondere zur Umsetzung größerer Investitionen eine besondere Form der Partnerschaft als klassisches PPP entwickelt. Diese Modelle werden auch als Betreibermodelle oder BOT-Projekte (build operate transfer) bezeichnet. Charakteristisch für diese Modelle ist der Lebenszyklusansatz. Die jeweilige Einrichtung, z. B. eine Klinik- oder Laboreinheit, wird über ihren Lebenszyklus als Gesamtheit betrachtet, was über den Bau oder die Sanierung hinaus auch deren Erhaltung (Instandhaltung) und Betrieb einschließt. Dem liegt die Erkenntnis aus dem Immobilienmanagement zugrunde, dass die eigentlichen Kosten nicht mit der investiven Maßnahme anfallen, sondern über den langjährigen Betrieb hinweg. Dem wird bei klassischen Beschaffungen in der Regel nicht hinreichend Rechnung getragen, weil Bau und Betrieb unabhängig voneinander wahrgenommen werden. Die Lebenszyklusbetrachtung gibt den Anreiz für die privaten Bieter, bei ihren Angeboten die betrieblichen Aufwendungen durch entsprechende Bauweisen und Bauqualitäten möglichst gering zu halten. Der Auftragnehmer muss neben der investiven Baumaßnahme auch über einen Zeitraum von 20 bis 30 Jahren das Gebäude erhalten, d. h. instand halten und instand setzen, sowie betreiben. Die öffentliche Hand erhält ein auf die betrieblichen Anforderungen abgestimmtes Objekt, das sich über diese Qualität im Wettbewerb durchgesetzt hat. Diese Qualität muss durch einen Eignungstest der Bewerbergemeinschaft und einen entsprechenden Risikotransfer abgesichert sein.

Ein klassisches PPP-Modell dieser Art ist in der Regel so strukturiert, dass eine Projektgesellschaft gegründet wird, die einen Projektvertrag mit der öffentlichen Hand abschließt. Dieser Projektvertrag regelt die Rechte und Pflichten sowie die Risikoverteilung zwischen Auftraggeber und privatem Partner. Bei der Risikoverteilung kommt es wesentlich darauf an, dass die Risiken jeweils der Vertragspartei zugeordnet werden, die die Risiken am besten beherrschen und managen kann. In den Vertragsverhandlungen bildet diese Risikoverteilung in der Regel den Schwerpunkt. Da die Projektgesellschaft selbst nicht oder nur teilweise operativ tätig ist, muss sie die dem Auftraggeber geschuldeten Leistungen durch Nachunternehmer erbringen, bei denen es sich in der Regel um die Gesellschafter der Projektgesellschaft oder entsprechende Konzernunternehmen handelt. Bei der Vertragsgestaltung der Bieter ist es wichtig, die im Projektvertrag übernommenen Pflichten auf diese Nachunternehmer zu übertragen. Darüber hinaus enthalten diese Projekte in der Regel ein Finanzierungselement. Die anfängliche investive Maßnahme, meist ein Neu- oder Ausbau, wird vom Auftragnehmer vorfinanziert und sodann vom öffentlichen Auftraggeber über die gesamte Projektlaufzeit zurückgezahlt. Hierzu muss die Projektgesellschaft entsprechende Finanzierungs- und Sicherheitenverträge abschließen.