Wasserhygiene: strengere Grenzwerte für Wasser. „Wasser ist Leben“, „Wasser als Lebenselixier“, so oder so ähnlich werben Wasserwerke für ihr Produkt. Das „streng geprüfte Lebensmittel“ verlässt die Wasserwerke, wird durch die Ringleitungen gepumpt und an die Verbraucher in den Häusern übergeben. Soweit, so gut und so gesund oder nicht?

Fachexperten des Robert-Koch-Institutes sagen: „Leitungswasser kann (…) Coliforme (Klebsiellen, Enterobacter), Pseudomonas spp. andere Gram-negative Keime, Legio nellen, und Protozoen enthalten.“ (1). Dass sich das RKI derart äußert, erscheint zunächst erstaunlich, da man doch im Allgemeinen davon ausgeht, dass das, was die Wasserwerke über ihre Produkte sagen, auch an den Endverbraucherstellen also an den Wasserhähnen und Duschen gilt. Aber die Mitglieder der Trinkwasserkommission des Umweltbundesamtes betonen: „Die Konzentration hygienisch biologischer Parameter kann sich nach Eintritt in die Hausinstallation nachteilig verändern“ (2). Die Fachexperten der Trinkwasserkommission empfehlen strengere Grenzwerte nicht nur für Krankenhäuser sondern auch für andere öffentliche Einrichtungen wie z. B. Pseudomonas aeruginosa 0/100 ml. Warum? Woher kommen die nachteiligen Veränderungen?

Die Ursache liegt in anderen Parametern, die im Wasser verteilt werden und dazu beitragen, dass sich die mikrobiologischen Parameter nachteilig verändern. Hierzu ein einfaches Rechenbeispiel: Ein Krankenhaus mit 500 Betten verbraucht ca. 250 m3 Wasser pro Tag. Nehmen wir an, das Wasser entspricht bei Eintritt in das Krankenhaus den Anforderungen der Trinkwasserverordnung und ist mikrobiologisch einwandfrei. Nun darf es dennoch Nährstoffe (TOC) enthalten, die gemäß der Verordnung einen Grenzwert aufweisen müssen, nämlich: „ohne anormale Veränderung“. An dieser Stelle ist keine wirksame Grenze gesetzt und es werden Werte von zum Teil mehr als 6 mg/l TOC von Wasserwerken angegeben und verteilt. Nun sagt dies zunächst einmal nichts weiter, berechnet man aber die Massen, bedeutet dies für das Beispiel des 500 Betten Hauses einen Eintrag von 1,5 Kilogramm Nährstoffen pro Tag. Dies erscheint nun doch erheblich, insbesondere wenn man bedenkt, dass unter günstigen Bedingungen aus diesen Nährstoffen ca. 1 kg Biofilm (Trockengewicht) werden können. Sieht man sich die Abbildung des aufgeschnittenen Duschschlauches (s. Abb. 1) an, ist dies ein Teil eines solchen Biofilms. Dieser Biofilm, der sich an einem Tag aus den erwähnten Nährstoffen gebildet hat, würde einen 10 Liter- Eimer füllen. Bedenkt man zudem, dass der im Duschschlauch sichtbare Biofilm alleine schon mehrere Millionen Mikroorganismen beinhaltet, ist leicht verständlich, dass es unter solchen Bedingungen für das Krankenhaus unmöglich ist, die mikrobiologischen Anforderungen der Trinkwasserverordnung an allen Entnahmestellen zu erfüllen, da der Grenzwert von 100 KBE/ml überschritten wird oder Legionellen sich vermehren.

Natürlich ist der Betreiber der Einrichtung gefordert, entsprechende Maßnahmen zu ergreifen, um sein Verteilungssystem auf dem Stand der Technik zu halten. Aber die Trinkwasserverordnung ist an dieser Stelle inkonsequent, da keine Korrelation zwischen den erwähnten Grenzwerten besteht. Diese Schieflage haben die Endverbraucher zu tragen! Will heißen: Trägt der Wasserversorger aufgrund bestimmter Umstände besonders viel Nährstoffe in das Wassersystem ein, so verhält er sich dennoch konform zur Trinkwasserverordnung. Setzen sich diese Nährstoffe in einem Krankenhaus aufgrund der längeren Aufenthaltszeit, der höheren Temperatur und der teilweisen Stagnation durch nicht ständige Verbräuche zu Mikroorganismen um, so gefährdet dies die Patienten. Zudem ist der Betreiber hierfür auch rechtlich verantwortlich, wenn an den Entnahmestellen die geforderten Werte nicht eingehalten werden. Auch bei Neubauten und Einhaltung des Stands der Technik hinsichtlich der Konstruktion des Verteilersystems können so erhöhte Werte an Mikroorganismen wie Legionellen gemessen werden.

Pseudomonas aeruginosa ist ein Wasserkeim, der sich häufig in Wasserleitungen oder in wasserführenden Schläuchen vermehrt und verantwortlich ist für schwere Infektionen und Sepsen. Schaut man im Internet auf den Zusammenhang von Pseudomonas aeruginosa als typischen Wasserkeim und Infektionen, so findet man in Pubmed ca. 12.000 Veröffentlichungen. Fügt man das Stichwort „nosokomial“ hinzu, so sind es über 2.000 Veröffentlichungen. So ist es nicht verwunderlich, wenn aus einer Untersuchung der Neonatologie der Uniklinik Leipzig hervorgeht, dass bei 77 untersuchten Frühgeborenen Pseudomonas aeruginosa der am häufigsten gefundene Keim (19,5 %) in Rachenabstrichen war (3).

Auch nicht verwunderlich sind die Ergebnisse einer anderen Untersuchung auf einer Intensivstation (4): Hier wurden 32 von 153 untersuchten Patienten nachweislich während des Aufenthaltes (> 72 Stunden) durch Pseudomonas aeruginosa kolonisiert. Auch an den Händen der Pflegenden fand sich vermehrt Pseudomonas aeruginosa, wenn das Händewaschen an belasteten Wasserentnahmestellen statt fand (14,3 %) (4). Die Liste der Untersuchungen über den eindeutigen Zusammenhang zwischen Wasserkeimen und Besiedlungen von Patienten lässt sich fortsetzen. All diese Erkenntnisse legen den Verdacht nahe, dass auch eine erhebliche Anzahl von Infektionen im Zusammenhang mit diesen Besiedlungen steht und dass – vor dem Hintergrund der zunehmenden Resistenzen – eine Antibiotika-Therapie sich nicht einfacher gestaltet.

Führt man wirksame Barrieren wie endständige Filter zwischen Infektionsreservoir Wasserhahn (Dusche) und Patient bzw. Pflegende ein, so erhält man entsprechende Ergebnisse. So wurden auf der erwähnten Neonatologie der Universitätsklinik Leipzig endständige Filter (Germlyser, Aqua free) an Wasserentnahmestellen eingesetzt: Die Besiedlungsrate von Pseudomonas aeruginosa konnte von 19,5 % (15 von 77 Kindern) auf 2,5 % (2 von 79 Kindern) gesenkt werden. Dies entspricht einer Reduktion um 87 % durch Einsatz einer einfachen Barriere. Zudem verschwanden weitere Keime wie Pseudomonas Unterarten, oder Serratia marcescens vollständig (3). Diese Ergebnisse sind folgerichtig und nicht erstaunlich. Daher fordert auch das RKI in seinen „Empfehlungen zur Prävention nosokomialer Infektionen bei neonatologischen Intensivpflegepatienten (…) (1 aus 10.07) auch die Verwendung von Sterilfiltern bei der Pflege dieser Patienten. Nun lässt sich diese Empfehlung eigentlich auch auf ähnlich gefährdete Personen wie Intensivpatienten, onkologische Patienten oder auf Patienten mit postoperativen Wunden übertragen.

Gerade die Wundspülung gerät an dieser Stelle in jüngster Vergangenheit in den Fokus. Dabei werden Wunden häufig noch mit Leitungswasser ausgespült, obwohl der Zusammenhang zwischen Mikroorganismen aus Leitungswasser und Wundinfektion bekannt ist (5). Die Alternative der Verwendung von Sterilwasser stößt dabei schnell an Grenzen des Handlings (Spüldruck, Temperatur) und der Kosten. Auch an dieser Stelle setzen sich Sterilfilter zunehmend durch, da mit ihnen Wasser in ausreichender Menge und richtig eingestellter Temperatur sterilfiltriert werden kann und die Kosten nur ein Bruchteil der Kosten von Sterilwasser betragen. Insbesondere die Verwendung von Sterilfiltern bei Patienten im Home Care Bereich ist hierbei von Bedeutung, da beispielsweise Menschen mit offenen Beinen wieder duschen können, ohne in die Gefahr einer Pseudomonas- Infektion zu geraten.

Betrachtet man weitere Felder der Verwendung von Wasser in medizinischen Bereichen wie:

• Aufbereitung von Endoskopen (auch maschinell),
• HNO Behandlungseinheiten,
• Zahnbehandlungseinheiten,
• Aufbereitung semikritischer Medizinprodukte ohne Sterilisation,
• Gebärwannen (unregelmäßige Nutzung),
• Endowasher zum Freispülen bei der Endoskopie,
• Behandlung von Schwerverbrannten,

so lässt sich feststellen, dass in all diesen Bereichen wasserhygienische Probleme herrschen, auf die noch in späteren Beiträgen dieser Serie eingegangen wird.

Wasserhygiene im medizinischen Bereich ist noch relativ jung und lässt sich durchaus mit Hände- oder Flächenhygiene vergleichen. Man käme auch nicht auf die Idee, in kritischen Bereichen alle Halbjahr ein Abklatsch von Händen oder Flächen zu machen, um zu beurteilen, ob die Situation noch tragbar ist. Hingegen verlässt man sich noch vielfach auf die Momentaufnahme der Ergebnisse von Wasserproben, die halbjährlich genommen werden.