Supportivtherapie in der Onkologie. „Nirgendwo wird so viel falsch gemacht wie bei der begleitenden supportiven Therapie“, konstatierte Prof. Hans-Joachim Schmoll, Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg, im November 2007 anlässlich des 10. Fachpresse- Workshops „Supportivtherapie in der Onkologie“ in München. Das betrifft die verschiedensten Bereiche: ob stationäre oder ambulante Versorgung, ob die Minderung von Emesis, Schmerz, febriler Neutropenie oder Tumorlysesyndrom.

Die febrile Neutropenie (FN) ist ein wichtiges Risiko einer Chemotherapie, betonte Prof. Dr. Gunter von Minckwitz von der Universitätsfrauenklinik in Frankfurt. Sie ist ein häufiger Grund für eine Hospitalisierung – mit tödlichem Ausgang für jeden zehnten Patienten. Zudem führt die FN bei fast jeder zweiten Brustkrebspatientin (45 %) zu einer Dosisminderung oder Dosisverschiebung der Chemotherapie, so der Brustkrebsexperte. Das beeinträchtigt den Therapieerfolg: Erhalten Brustkrebspatientinnen 85 % oder weniger der geplanten Dosis einer adjuvanten Chemotherapie, muss mit einer deutlich verringerten Überlebenswahrscheinlichkeit gerechnet werden. Eine Prophylaxe mit dem Granulozyten-Kolonie-stimulierender Faktor (G-CSF) kann eine Neutropenie verringern und verkürzen. Die europäische Fachgesellschaften ESMO empfiehlt eine risikoadaptierte Prophylaxe mit einem Einsatz von G-CSF über 10 Tage, wenn das Gesamtrisiko für eine febrile Neutropenie bei 20 % und mehr liegt. Die Realität sieht aber anders aus. Von Minckwitz berichtete, dass G-CSF häufig erst nach Auftreten einer Neutropenie eingesetzt und nur über wenige Tage gegeben wird. Unter Praxisbedingungen ist daher nach seiner Darstellung Pegfilgrastim deutlich effektiver in Bezug auf die Reduktion der Rate febriler Neutropenien. Das pegylierte Filgrastim (Neulasta, Amgen) muss aufgrund der einzigartigen Pharmakokinetik nur einmal pro Chemothearpiezyklus verabreicht werden. Im Rahmen der GEPARTRIO-Studie (Abb. 1) zeigte sich, dass die Rate der febrilen Neutropenien bei einer Chemotherapie mit Docetaxel, Doxorubicin und Cyclophosphamid bei Pegfilgrastimprophylaxe mit 7 % signifikant unter der bei Gabe von G-CSF nach der üblichen klinischen Praxis liegt (18 %, p<0,001).

Durchbruchschmerz beachten

Die meisten Schmerzfragebögen fragen nicht nach Durchbruchschmerzen. Dabei haben viele Krebspatienten ein bis sechs dieser Schmerzattacken pro Tag mit einer sehr hohen Intensität, berichtete Dr. Jan-Peter Jansen, Ärztlicher Leiter des MVZ Schmerzzentrums in Berlin. Wichtig zur Behandlung dieser Schmerzspitzen sind rasch, d.h. innerhalb von fünf bis zehn Minuten wirksame Analgetika. „Wir quälen die Patienten, wenn wir ihnen Tropfen oder Tabletten geben, die erst nach 30 Minuten wirken,“ so Jansen. Dies ist z.B. bei nicht retardiertem oralen Morphin der Fall. Neben intravenös applizierten Analgetika steht für die rasche Analgesie bei Durchbruchschmerzen oral-transmukosales Fentanylcitrat (Actiq, Cephalon) zur Verfügung, das Patienten bei Bedarf selber anwenden können. Es ist oral anzuwenden, rasch wirksam und gut verträglich, so Jansen. Benötigen Patienten allerdings sechs und mehr Anwendungen pro Tag, sollte die Basisanalgesie angepasst werden, empfiehlt der Schmerzspezialist.

Übelkeit unterschätzt

Nach der ANCHOR-Studie (Grunberg S et al. 2004) unterschätzen Ärzte und Pflegepersonal die Häufigkeit und Schwere von Übelkeit und Erbrechen im Zusammenhang mit hoch- und moderat emetogener Chemotherapie (vgl. Tab.1). Insbesondere verzögerte Übelkeit und Erbrechen werden nicht ausreichend prophylaktisch berücksichtigt, berichtete Prof. Dr. Hartmut Link vom Westpfalz-Klinikum in Kaiserslautern. Setrone stellen eine wichtige Option für eine wirksame Emesisprophylaxe dar. So kann eine Einmaldosis von 0,25 mg des modernen 5-HT3-Antagonisten Palonosetron (Aloxi, Hikma Pharma GmbH ribosepharm division) einen sehr effektiven Schutz über die kritische 5- Tagesperiode für Übelkeit/Erbrechen nach moderat emetogener Chemotherapie bieten. Aapro etal. konnten zeigen, dass durch Palonosetron plus Dexamethason auch bei hochemetogener Chemotherapie Übelkeit und Erbrechen über fünf Tage sehr gut kontrolliert werden konnte.

Akutes Nierenversagen verhindern

Ein Tumorlysesyndrom kann durch die plötzliche Freisetzung von intrazellulären Metaboliten das renale Systeme überfordern. Etwa 5 % der Patienten mit einer initialen Chemotherapie erleiden ein akutes Nierenversagen, berichtete Dr. Matthäus Krych von der Universitätsklinik München-Großhadern. Die supportive Therapie besteht aus der stationären Überwachung, einer forcierten Diurese und der Vermeidung nephrotoxischer Substanzen. Zur Therapie einer Hyperurikämie werden Allopurinol und Uratoxidase (rekombinant: Rasburicase, Fasturtec, Sanofi-Aventis Deutschland GmbH) eingesetzt. Beim manifesten Tumorlysesyndrom ist Rasburicase indiziert. Krych berichtete aber, dass seine Klinik das rekombinante Enzym auch bei hohem Risiko und vorbestehender Niereninsuffizienz, Zustand nach Nierentransplantation und Herzinsuffizienz NYHA III/IV einsetzt, wenn die Patienten protektive Maßnahmen mit hohem Volumen nicht vertragen.