Asthma bronchiale: Spray, Spacer und Pulver. In den Therapieleitlinien der großen Volkskrankheiten Asthma bronchiale und COPD spielt die inhalative Applikation von Medikamenten eine herausragende Rolle. Die Kosten für Dosieraerosole und Pulverinhalatoren belaufen sich in Deutschland auf annähernd 1 Mrd. € pro Jahr. Nach Schätzungen werden aber mindestens ein Drittel der Inhalationssysteme falsch (d.h. keine relevante intrapulmonale Deposition) oder nach Verordnung gar nicht verwendet – eine enorme Ressourcenverschwendung. Hinzu kommt, dass die Implementierung der Inhalation von Steroiden bei Asthma bronchiale beispielsweise im Jahre 1999 in Deutschland nur in ca. 50 % der betroffenen Patienten gelang (AIREStudie). Was gibt es Neues, um die Schwachstellen der Inhalationstherapie zu reduzieren?

Single Inhaler Prinzip auf dem Prüfstand

In der Asthmatherapie verbirgt sich hinter dem Schlagwort „SMART“ (single inhaler for maintenance and relief therapy) das Konzept, eine fixe Kombination aus einem lang-wirksamem Beta-Mimetikum (Formoterol) und einem Steroid (Budesonid) im Turbohaler (Symbicort) sowohl in der Dauertherapie als auch als Bedarfsmedikation zu verwenden. Auf ein „Notfallspray“ (z.B. Salbutamol) wird dabei verzichtet. Aktuelle Untersuchungen weisen auf eine signifikante Reduktion der Exazerbationsrate, eine verbesserte Lebensqualität und eine Reduktion der täglichen Hübe bei gleicher Krankheitskontrolle unter der variablen Dosierung hin. Dies ist vor allem auf die in der Exazerbation frühzeitige Anpassung der Steroiddosis zurückzuführen. Zu bedenken bleibt, dass weniger als ein Drittel der Asthmapatienten eine fixe Kombination aus Steroiden und lang-wirksamen Beta-Mimetika benötigt, d.h. die großzügige Anwendung dieses Prinzips führt zu einer Überversorgung. Außerdem zeigen eigene Untersuchungen, dass die Dosis von 6 μg Formoterol im Turbohaler in 30 % der Patienten im schweren Asthmaanfall keinen raschen Anstieg des FEV1 bewirkt.

Neue Inhalatoren und Kombinationen

Ein anderer Ansatz bleibt die Entwicklung von Inhalationssystemen, die die Anwendung vereinfachen. Hier ist der Pulverinhalator Spiromax zu nennen, mit dem Budesonid inhaliert werden kann (Pulmax). Die Besonderheit ist eine lageunabhängige, aktive Vordosierung des Pulvers nach Öffnen einer Klappe am Mundstück, die zu einer Vereinfachung der Inhalation und zur Verminderung der Flussabhängigkeit der Lungendeposition führt. Eine weitere Neuigkeit stellt die fixe Kombination eines langwirksamen Beta-Mimetikums (erstmals Formoterol in einem Dosieraerosol) und einem Steroid mit kleiner Partikelgröße (Beclomethason) in einem Dosieraerosol dar (Inuvair, Foster). Abzuwarten bleibt, ob die periphere Lungendeposition bei Formoterol eine Abnahme der Bronchodilatation bei gleicher Nominaldosis nach sich zieht, da die Beta-Rezeptoren im zentralen Bronchialsystem dominieren.

Koordination und Spacer

Interessant ist eine Untersuchung von C. Leach, nach der steroidhaltige Dosieraerosole mit kleiner Partikelgröße um 1 μm (Junik, Ventolair, Alvesco) eine suboptimale Koordination von Inspiration und Sprühstossauslösung teilweise kompensieren können. Selbst wenn die Inspiration erst 1,5 s nach Auslösung des Dosieraerosols einsetzt, beträgt die Lungendeposition immer noch ca. 50 % im Gegensatz zu 60 % bei optimaler Deposition. Die Koordination wird aber auch durch das Prinzip des Respimats erheblich verbessert, da hier die Aerosolwolke mindestens 1,5 s stehen bleibt. Die Mund-Rachendeposition der genannten Systeme liegt immer noch bei ca. 30 %. Die dadurch hervorgerufenen Nebenwirkungen bei der Steroid-Inhalation werden durch ein großvolumiges Hohlraumsystem (Spacer) am wirksamsten vermindert. Die Alternative ist die Inhalation einer im Oropharynx inaktiven Prodrug wie Ciclesonide. Aber auch hier kann im Einzelfall ein Spacer die Lungendeposition erhöhen bzw. die Koordinationsprobleme des Dosieraerosols beseitigen. Spacer geraten zu Unrecht ins Hintertreffen, die weiterhin von großer Bedeutung bei der Inhalation im Kindesalter sind. Neu ist der Watchhaler auf dem Markt, der sich durch eine optische Inhalationskontrolle und ein kindgerechtes Design auszeichnet.

Bedeutung der Schulung der Inhalationstechnik

Eine aktuelle italienische Studie sowie eine Untersuchung aus München- Gauting und unserer Klinik konnten eindrucksvoll zeigen, dass die Rate der Fehlbedienung von Inhalationssystemen hoch ist, wenn der Patient alleine auf den Beipackzettel angewiesen ist. Dosieraerosole und Pulverinhalatoren unterscheiden sich nicht. Die Demonstration durch den Verordner bzw. die Praxismitarbeiter sowie die regelmäßige Überprüfung der korrekten Inhalationstechnik bleiben essentiell. Dadurch wird die Therapiequalität entscheidend verbessert bei gleichzeitiger erheblicher Kostenersparnis.