Sensibel und spezifisch: Qualitätssteigerung durch Kontrastmittel. Die Bedeutung der konventionellen Sonographie zur Detektion und die Anwendung dopplersonographischer Techniken zur Differentialdiagnose von Lebertumoren wurde in der Vergangenheit kritisch gesehen.
Im Unterschied zu den schon lange etablier- ten kontrastverstärkten radiologischen Techniken wurden Ultraschallkontrastmittel (Echosignalverstärker) in die Sonographie erst vor wenigen Jahren eingeführt, initial um die Erfassung von Dopplersignalen zu verbessern.

Gerätetechnische Entwicklungen haben weitere Einsatzmöglichkeiten für die kontrastverstärkte Sonographie geschaffen und damit die Sensitivität und Spezifität des Ultraschalls nachweislich erhöht.
Die Aussagekraft der kontrastverstärkten MRT, CT und Sonographie ist heutzutage als ähnlich gut zu bewerten.
Welches Bildgebende Verfahren im Einzelfall angezeigt ist, kann aufgrund der Fragestellung, Verfügbarkeit und Erfahrung am jeweiligen Zentrum entschieden werden.
Die gewählte Methode ist aber in jedem Falle mit bestmöglicher Qualität entsprechend dem Stand der Technik durchzuführen.
Die Einführung der Kontrastmittel erfolgte für jedes Verfahren immer gegen erheblichen Widerstand, hat aber wesentlich zur Qualitätsverbesserung beigetragen.
Die bildliche (Video-)Dokumentation von Leberläsionen in den verschiedenen Phasen ermöglicht, im Gegensatz zur rein verbalen Befundbeschreibung, eine Qualitätssicherung, wie sie heute für diagnostische Verfahren zu fordern ist.
Unvollständige Untersuchungen ohne abschließende Diagnose werfen mehr Fragen auf, als sie beantworten, und können damit unnötige Kosten nicht vermeiden.

Verbesserte Detektion von Lebertumoren
Die Anflutungs- und Abflutungskinetiken sind durch die duale Blutversorgung der Leber komplex.
Sie ermöglichen allerdings aufgrund ihrer in Lebertumoren charakteristischen Veränderung deren Detektion und Charakterisierung. Die Einführung von Echosignalverstärkern hat die Erkennung von Metastasen nachhaltig verbessert (Abb. 1).
Die primär unizentrisch erhobenen Daten wurden inzwischen multizentrisch bestätigt, die publizierten Ergebnisse liegen in einer Größenordnung vergleichbar mit denen der CT und MRT.

Verbesserte Einschätzung der Dignität von Lebertumoren
Aufgrund der Arterialisierung und Zurückbildung der portalvenösen Blutversorgung in malignen Lebertumoren konnte durch Analyse der leberspezifischen portalvenös-sinusoidalen Phase gezeigt werden, dass eine sichere Einordnung der Dignität maligner Tumoren in vielen Fällen (> 90 %) möglich ist.
Benigne Leberläsionen zeichnen sich durch den Erhalt der portalvenös-sinusoidalen Phase aus, während maligne Tumoren keine leberspezifischen Gefäßstrukturen aufweisen und sich ausgespart darstellen.
Differentialdiagnostisch sind dabei allerdings auch andere Ursachen einer pathologischen Umverteilung der Durchblutung (z.B. degenerative, thrombosierende oder entzündliche Prozesse) zu beachten.
Aufgrund des zurückgebildeten leberspezifischen Gefäßsystems ist die Sensitivität und Spezifität in der zirrhotisch umgebauten Leber eingeschränkt.

Verbesserte Charakterisierung von Lebertumoren
Die Analyse einer charakteristischen Gefäßarchitektur hat sich insbesondere für die Tumorcharakterisierung als nützlich erwiesen.
Die fokal noduläre Hyperplasie (FNH) zeigt typischerweise eine hoch differenzierte Gefäßarchitektur mit zuführender (meist zentraler) Arterie und radial verlaufendem Gefäßbaum sowie Mehranreicherung durch eine höhere arterielle und portalvenöse Gefäßdichte im Vergleich zum umgebenden Lebergewebe (Abb. 2).
Das Hämangiom ist durch die peripher-noduläre Kontrastmittelanreicherung und das so genannte Irisblendenphänomen (centripetal fill-in) charakterisiert.
So genannte Riesenhämangiome (> 5–7 cm) zeigen regelhaft eine typische peripher- noduläre Anreicherung und eine zentripetal fortschreitende (partielle) Füllung; allerdings können die seltenen Angiosarkome eine ähnliche Kontrastmittelanreicherung zeigen.
Die Differenzierung der FNH vom hepatozellulären Adenom (HZA) ist aufgrund der unterschiedlichen Prognose von Bedeutung und wurde durch die echosignalverstärkte Sonographie deutlich verbessert.
Das HZA enthält im Unterschied zur FNH keine Pfortaderäste und Gallengänge, und kann daher sonographisch in der portalvenösen Phase differenziert werden.
Die Unterscheidung des HZA zum hepatozellulären Karzinom erfolgt durch die Biopsie und histologische Untersuchung des Gewebes oder OP-Präparates. 90% der hepatozellulären Karzinome zeigen eine Mehranreicherung in der arteriellen Phase.
Die Charakterisierung in der portalvenösen Phase ist bei hochdifferenzierten hepatozellulären Karzinomen schwieriger, da sie noch portalvenöse Gefäße aufweisen können und deshalb nicht eindeutig aussparen müssen.
Benigne Lebertumoren sind in einer zirrhotisch umgebauten Leber ebenso häufig wie beim lebergesunden Patienten.
Vor einer Resektion potenziell kurativ behandelbarer hepatozellulärer Karzinome sind anderweitige gutartige, insbesondere hypervaskularisierte Lebertumoren auszuschließen, um falsch indizierte OPs zu vermeiden.

Kontrast-gesteuerte Interventionen
Die Kontrastmittelunterstützte Punktion von Tumoren ist möglich, wenn die Läsionen konventionell sonographisch nicht erkennbar sind.
Bei großen Läsionen mit degenerativen oder nekrotischen Arealen erlaubt die Technik eine gezielte Probenentnahme aus dem vitalen Teil einer Läsion.
Bei lokal ablativen Verfahren bietet die echosignalverstärkte Sonographie die Möglichkeiten der Steuerung der Nadelplatzierung bei schlechter Visualisierung im konventionellen B-Bild und der Kontrolle nach Tumorablation.

Vermeidung von Fehlern
Fehldiagnosen nach Anwendung echosignalverstärkter Techniken beruhen unter anderem auf der Unerfahrenheit des Untersuchers, auf falscher Geräteeinstellung oder sind durch eine zu späte Beurteilung nach Kontrastmittelgabe bedingt.
Pathologische Leberparenchymveränderungen (Leberzirrhose, höhergradige Fettleber) und kapillär hypervaskularisierte Metastasen insbesondere neuroendokriner Herkunft können durch zeitliche Überlappung der Perfusionsphasen auch zu Fehlinterpretationen führen.

Zusammenfassung
Die Qualität der sonographischen Befunderhebung konnte durch die Einführung von Ultraschallkontrastmitteln insbesondere im Bereich der Leber nachhaltig verbessert werden.
Die Verwendung dieser Kontrastmittel birgt wirtschaftliche Vorteile und Einsparpotentiale.
Durch Verbesserungen in der Gerätetechnologie und preiswertere Ultraschallgeräte kann diese Technologie breiter eingesetzt werden und aufwendigere, teure und zum Teil überflüssige Schnittbildmethoden sinnvoll reduzieren.
Es ist somit möglich, eine Einsparung von CT- und/oder MRTUntersuchungen zu erreichen, um diese wichtigen Verfahren rascher für andere Indikationen (Thorax, Schädel) verfügbar zu machen.
Die notwendige Ausbildung sowie Qualitätssicherung wird durch das Mehrstufenmodell der Deutschen Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin gewährleistet.

Kontakt:
Prof. Dr. Christoph F. Dietrich
Caritas Krankenhaus Bad Mergentheim
Innere Medizin 2
D-Bad Mergentheim
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