Aktuelle Daten bestätigen: Auch im Praxisalltag zeigt der Faktor-Xa-Inhibitor Rivaroxaban bei nicht-valvulärem Vorhofflimmern (VHF) ein gutes Nutzen-Risiko-Verhältnis. Durch einige Vorsichtsmaßnahmen lässt das Risiko für schwere Blutungen auch während und nach Operationen gering halten.

„Viele Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern (VHF) und einem zusätzliche Risikofaktor für Schlaganfall, werden entgegen den Empfehlungen der ESC-Leitlinien, nach wie vor nicht antikoaguliert. Andere erhalten eine Thrombose-Prophylaxe, obwohl sie diese nicht benötigen und an Stelle von Antikoagulanzien kommen zur Schlaganfall-Prophylaxe zu oft die weniger wirksamen Thrombozytenaggregationshemmer zum Einsatz“, fasste Priv.-Doz. Dr. Friedhelm Späh, Leitender Oberarzt an der Klinik für Kardiologie und konservative Intensivmedizin am Helios Klinikum Krefeld, die Ergebnisse einer aktuellen Auswertung des internationalen Garfield-Registers zusammen. Noch immer werde die Mehrzahl der Patienten mit Vitamin-K-Antagonisten (VKA) behandelt, kritisierte der Experte.

Dabei schnitten die neuen oralen Antikoagulanzien (NOAK) in einer kürzlich veröffentlichten Meta-Analyse von 21 randomisierten und kontrollierten Studien hinsichtlich ihres Nutzen-Risiko-Verhältnisses auffallend besser ab. Dass die Patienten auch im Praxisalltag von profitieren, belegen nun Daten einer großen US-Pharmakovigilanz-Studie mit mehr als 27.400 Patienten und des Dresdner NOAC-Registers mit 1.200 Patienten mit Vorhofflimmern, die zur Vorbeugung von Schlaganfällen Rivaroxaban (Xarelto) erhalten hatten. Schwere Blutungen traten bei ihnen mit einer Inzidenz von 2,9 bzw. 3,1 % pro Patientenjahr auf und damit sogar seltener, als in der Zulassungsstudie Rocket-AF (3,6 %). Auch gegenüber den Vitamin K-Antagonisten, für die sich im Dresdner NOAC-Register eine Inzidenz von 4,1 % ergab, erwies sich Rivaroxaban als überlegen. Zudem fiel in diesem Register die Letalität nach schweren Blutungen mit 16,3 versus 6,1 % unter Vitamin K-Antagonisten deutlich höher aus, als unter dem Rivaroxaban.

Durch richtiges OP-Management Blutungsrisiko gering halten

Wie sich bei Patienten unter Antikoagulation mit direkten Faktor-Xa-Inhibitoren wie Rivaroxaban, durch entsprechende Maßnahmen, auch während und nach einer Operation vor thromboembolischen Komplikationen schützen lassen ohne gleichzeitig das Risiko für schwere Blutungen unnötig zu erhöhen, erläuterte Dr. Jürgen Koscielny von der Charité Berlin.

Das Vorgehen bei Patienten unter Antikoagulation mit NOAK, bei denen ein chirurgischer Eingriff geplant ist, richtet sich, wie der Experte erläuterte, nach dem Blutungsrisiko und basiert derzeit auf Erfahrungswerten und Daten aus der Literatur. „Für Rivaroxaban gilt, dass bei geringem Blutungsrisiko ein Absetzen nicht notwendig ist“, so Koscielny. Der Eingriff sollte aber nicht innerhalb der ersten drei bis sechs Stunden nach Medikamenteinnahme erfolgen, da innerhalb dieses Zeitraums der antikoagulatorische Effekt am höchsten sei, schränkte der Experte ein. Bei mittlerem Blutungsrisiko und normaler Nieren- und Leberfunktion reiche es aus, wenn man das Antikoagulanz 24 Stunden vor der Operation absetze, um die durch das Medikament verändere Blutgerinnung zu normalisieren. Nach zweifacher Plasmahalbwertszeit sei die Konzentration von Rivaroxaban aus klinisch-pharmakologischer Sicht als nicht mehr blutungsrelevant einzuschätzen, es bestehe aber noch eine Restaktivität von etwa 25 %, so dass weiterhin ein gewisser Thromboseschutz gegeben sei, berichtete Koscielny. Ein routinemäßiges Bridging wie bei den Vitamin-K-Antagonisten, sei bei den NOAKs hingegen nicht notwendig. Bei Eingriffen mit hohem Blutungsrisiko sowie bei schlechter Nierenfunktion rät der Experte dazu, einen Zeitraum von 48 Stunden abzuwarten. „Damit liegen Sie immer auf der richtigen Seite“, weiß Koscielny. Liegt die Einnahme von Rivaroxaban weniger als neun Stunden zurück, müssen alle Beteiligten auf eine mögliche Blutungskomplikation vorbereitet sein. Prothrombinkonzentrate (PPSB) oder andere Faktorenpräparate sollten bereitstehen. Von einer prophylaktischen Substitution durch Faktorenpräparate rät Koscielny dagegen ab. Postoperativ sollte Xarelto wieder verabreicht werden, sobald die klinische Situation dies erlaubt und eine angemessene Hämostase eingesetzt hat. Bei hohem postoperativem Thromboembolie-Risiko lässt sich dieser Zeitraum durch eine Antikoagulation mit unfraktioniertem niedermolekularem Heparin überbrücken.