Neben der Diagnose von Herzinsuffizienz spielen natriuretische Peptide (z. B. NTproBNP) als Biomarker mittlerweile eine sehr wichtige Rolle bei der Primärprävention, Risikostratifizierung, Prognose, Verlaufskontrolle der Therapie und sogar bei der Therapiesteuerung. Nun geben Prof. Dr. Andreas Luchner, Priv.-Doz. Dr. Christoph Birner und Prof. Dr. Ulrich Laufs Empfehlungen für den Einsatz von natriuretischen Peptiden in der kardiologischen Praxis.¹ So könne der behandelnde Arzt die Biomarker unter anderem zur Unterstützung des Managements von Patienten einsetzen.

Unstrittig und weitestgehend etabliert sind natriuretische Peptide bereits im akuten Setting: Bei Patienten mit akuter Atemnot in der Notaufnahme sollte auch die Konzentration natriuretischer Peptide im Blut gemessen werden. Die Stärke der Marker liegt nach Aussagen der Experten beim hohen negativen Vorhersagewert. Bei einem Befund im Normalbereich könne mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit eine akute Herzinsuffizienz ausgeschlossen werden. In den kürzlich erschienenen ESC Leitlinien² hat diese Empfehlung sogar den höchsten Evidenzgrad und das höchste Empfehlungslevel zur Differenzierung einer akuten Herzinsuffizienz gegenüber nicht kardialer Ursachen der Atemnot. Bei hohen Werten empfehlen die Autoren eine weitere kardiologische Abklärung, da erhöhte Konzentrationen nicht beweisend für eine Herzinsuffizienz seien. Auch beim Verdacht auf chronische Herzinsuffizienz im „Praxisszenario“ gelten die gleichen Vorgaben bzw. Algorithmen zur Entscheidung über das weitere Vorgehen. In beiden Fällen wird bei Werten unterhalb des Cut-off eine Echokardiographie zur Ausschlussdiagnose nicht mehr empfohlen bzw. im akuten Fall nur bei hämodynamischer Instabilität und lebensbedrohenden strukturellen und funktionellen Abnormalitäten.

Bei manifesten kardialen Erkrankungen sind natriuretische Peptide starke Prädiktoren der kardiovaskulären Folgerisiken. So liefere schon eine einmalige Messung bei Aufnahme wichtige Information über die Prognose bzgl. der späteren Rehospitalisierungsrate. Durch weitere Messungen bei Entlassung aus der Klinik (nach Rekompensation) sei der Vorhersagewert noch höher, so die Ausführungen der Experten. Eine Abschätzung des Rekompensationserfolgs gelinge dadurch am besten.

Natriuretische Peptide zur Verlaufskontrolle und Risikostratifizierung

Die Biomarker seien zur Steuerung der Therapie „prädestiniert“, da die Werte sehr gut mit dem Schweregrad der Erkrankung korrelieren, so die Expertenmeinung. Dabei können Wiederholungsmessungen im ambulanten Bereich mit einer Frequenz von drei Monaten den Therapieerfolg verbessern. In randomisierten Studien mit natriuretischen Peptiden geführten Therapien konnte darüber hinaus die Morbidität reduziert werden: Bei Metaanalysen errechneten die Experten eine Risikoreduktion von 20 bis 30 Prozent, was zu einer Senkung der Mortalität ohne schwere Komorbidität führte. Als Zielwert für NT-proBNP wird < 1.000 pg/ml diskutiert. Besonders erwähnenswert sei hier der „Paradigmenwechsel“ in der Herzinsuffizienztherapie durch den neu verfügbaren Angiotensin-Rezeptor Neprilysin-Inhibitor (ARNI). Eine Studie von Packer et al. zeigte, dass durch die Hemmung des Abbaus von BNP nur das NT-proBNP abfällt und damit eher die Wirkung des Medikaments widerspiegelt.

Die Experten bestätigen in ihrer Analyse außerdem die Eignung zur Risikostratifikation mit Hilfe natriuretischer Peptide. Auch bei Patienten ohne Herzerkrankungen aber erhöhtem Risiko dafür (z.B. Diabetes) seien die Biomarker starke Risikoprädiktoren. So könne bei stark erhöhten Markerkonzentrationen eine frühzeitige kardioprotektive Therapie eine spätere Herzinsuffizienz verhindern und habe somit direkten Einfluss auf das Management der Patienten oder Verhaltensweisen der Patienten selbst.

Klares Fazit der Autoren: Für die Diagnostik der Herzinsuffizienz sind natriuretische Peptide bereits etabliert. Es wird ein zunehmender Stellenwert bei der Risikostratifizierung und Therapiesteuerung erwartet.

Quellen:

¹ Luchner et al, 2016; Dtsch Arztebl 2016; 113(41) Perspektiven der Kardiologie 2/2016; S. 10 ff.
² Ponikowski et al. 2016; European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehw128.