Labordiagnostik ohne ein Zentrallabor vor Ort – welche Fragen stellen sich für die Realisierung einer solchen Konstellation?

Jennifer Planz, Medizinisches Versorgungszentrum für Labormedizin und Mi­krobiologie Ruhr (mvzlm), Essen

Point-of-Care-Diagnostik (POCT) gehört in nahezu allen Krankenhausbereichen inzwischen zum Standard, wenn es um die Bestimmung von Akutparametern wie Blutgasanalysen und Blutzuckerwerten geht. Aber auch im Bereich der Entzündungs- und Urindiagnostik sowie bei kardialen Markern gewinnt POCT an Bedeutung.

Verzicht auf ein Krankenhauszen­trallabor?
Im Rahmen eines auch auf Wirtschaftlichkeit ausgerichteten Krankenhausbetriebes kann die Möglichkeit diskutiert werden, auf ein Zentrallabor im eigenen Haus zu verzichten, wenn ein Großteil der Akutparameter auch über POCT abgebildet werden kann. Hierdurch verringert sich der Bedarf an medizinisch-technischem Personal genauso wie der an notwendigen Räumlichkeiten durch weniger und kleinere Laborgeräte. Verlagert werden ein Teil der Kosten und Aufgaben in andere Bereiche wie z. B. häufigere Transportfahrten für die Routineabnahmen und die Durchführung der Messungen durch die Pflege.

Für die Umstellung von einem Zen­trallabor auf einen reinen POCT-Standort sind eine gute Abstimmung und konstruktive Zusammenarbeit zwischen Krankenhausleitung und Labor unerlässlich. Hierfür bietet sich die regelmäßige Zusammenkunft in Form einer POCT-Kommission, bestehend aus POCT-verantwortlichem ärztlichem Personal, POCT-durchführender Pflege, Pflegedienstleitung, medizinisch-technischem Personal und Laborleitung, an. Initial sind engmaschige Termine in wechselnder Konstellation, auch mit EDV-Verantwortlichen oder dem Einkauf, notwendig. Nach Etablierung des neuen Systems kann auf einen quartalsweisen Zyklus umgestellt werden.

Sinnvolle Geräteauswahl und IT-Anbindung
Zu Beginn der Planung sollte mit den verantwortlichen Klinikern und in Abhängigkeit der vorhandenen Fachabteilungen das Parameterspektrum abgestimmt werden. Auch die Häufigkeit der angeforderten Untersuchung spielt dabei eine Rolle: Lohnt sich das Vorhalten eines selten angeforderten Parameters und die regelmäßige Durchführung der dazugehörigen internen Qualitätskontrolle, oder kann im Falle einer Anforderung eine Sonderfahrt zum Zentrallabor abgewartet werden? Aus der Antwort ergeben sich dann die infrage kommenden Geräte. Das Angebot im POCT-Bereich ist inzwischen vielfältig: Soll jeder Parameter einzeln bestimmbar sein oder bietet sich ein Panel an? In einer Demostellung können die Anwender – in diesem Fall nicht nur medizinisch-technisches Personal, sondern auch Pflege und Ärzte – über einen gewissen Zeitraum die Handhabung und Praxistauglichkeit für die Gegebenheiten vor Ort testen.

Neben der Bedienerfreundlichkeit, dem Preis für das Gerät und die Einzelanalyse ist auch die Anbindbarkeit an ein POC-IT-System ein Auswahlkriterium für den Kauf oder das Leasing eines POCT-Analysengerätes. Lässt sich der gesamte Gerätepark über ein System steuern, werden Qualitätskontrolldaten automatisch übertragen und ausgewertet und lässt sich auch das Benutzermanagement über dieses POC-IT System verwalten? Wünschenswert wären all diese Punkte, aber gerade neue, innovative Geräte lassen sich oft nicht sofort an eine bestehende Software anbinden. Hier müssen dann Offline-Lösungen für den Übergang geschaffen oder die Anbindung an ein weiteres IT-System in Erwägung gezogen werden.

Immunhämatologie als ­kritischer Faktor
Ein weiterer wichtiger Baustein bei der Entscheidung, auf ein Zentrallabor im Krankenhaus zu verzichten, ist die Immunhämatologie. Hier spielt die Entfernung zum Zentrallabor eine große Rolle: Stehen jederzeit neben den vor Ort gelagerten Notfall-Erythrozytenkonzentraten (EK) der Blutgruppe 0 schnell weitere Blutkonserven zur Verfügung? Die Distanzen zwischen kooperierenden Krankenhäusern und dem Labor ist in Ballungsgebieten dabei eine andere als im ländlichen Raum: Im ersten Fall kann eine einfache Fahrtstrecke von 20 km ein Ausschluss-Kriterium sein, im zweiten Fall muss diese Strecke nicht unbedingt ein Problem darstellen.

Abstimmung mit Krankenhausabläufen
In beiden Fällen sollten die regelmäßig gefahrenen Touren natürlich auch für alle weiteren Anforderungen auf die internen Krankenhausabläufe abgestimmt sein. Werden Blutentnahmerunden zu bestimmten Zeiten durchgeführt? Wann starten die geplanten Operationen? Bis zu welcher Uhrzeit müssen die Befunde für die Visiten zur Verfügung stehen? Wie sind die Abläufe am Wochenende geregelt? Und lohnt sich in den Abendstunden eine fest geplante Fahrt oder kommen Blutentnahmen nur gelegentlich vor und eine individuell angeforderte Sonderfahrt wäre die bessere Wahl? Bis zu welcher Uhrzeit können mikrobiologische Proben tagesgleich angesetzt werden? Sind all diese Fragen geklärt, muss darüber hinaus festgelegt werden, welche Berufsgruppe die Durchführung der einzelnen Aufgaben übernimmt.

Aufgabenplanung und ­Personaleinsatz
Das mvzlm Ruhr versorgt aktuell in Essen und Mülheim a. d. Ruhr neun Krankenhäuser mit insgesamt 3.700 Betten an fünf Laborstandorten mit Labordienstleistungen. In einem in 2016 von uns auf ein POCT-Konzept umgestellten Standort hat sich dabei folgende Aufgabenverteilung etabliert: Eine Medizinisch-Technische Laboratoriumsassistentin (MTLA) vor Ort übernimmt montags bis freitags von 7:45 Uhr bis 14:15 Uhr die Wartung und Pflege der POCT-Geräte sowie die Durchführung und Bearbeitung der internen und externen Qualitätskon­trolle. Außerdem ist sie verantwortlich für die Chargenverwaltung, Bestellung und Ausgabe einzelner Verbrauchsmaterialien wie z. B. Blutzuckerteststreifen. Eine solche Tätigkeit kann bei entsprechender Einarbeitung durchaus auch von einer Medizinischen Fachangestellten übernommen werden. Da sich die POCT-Geräte im Bereich der zentralen Notaufnahme befinden, werden die Patientenmessungen für das gesamte Haus durch die Pflege aus diesem Bereich durchgeführt. Darüber hinaus fällt nachts und am Wochenende die Messung der internen Qualitätskontrolle am Blutbild Gerät in ihre Verantwortung.

Die Verwaltung der Blutprodukte wurde aufgeteilt: Der Kühlschrank zur Lagerung befindet sich im Bereich der Intensivstation. Hier werden die EKs durch die Pflege angenommen und in den Kühlschrank einsortiert. Die Entnahme erfolgt auf Anweisung des anfordernden Arztes durch Pflegepersonal der entsprechenden Stationen. Nicht benötigte EKs mit abgelaufener Gültigkeit der Kreuzprobe werden durch die MTLA an das Zentrallabor zurückgeschickt. Ungekreuzte EKs der Blutgruppe 0 stehen jederzeit zur Verfügung. Sondertransporte sind Tag und Nacht möglich und benötigen für eine einfache Strecke von 12 km bei guter Verkehrslage ca. 20 Minuten.

Zusammenarbeit von Klinik und Labordienstleister
Nach fast drei Jahren Erfahrung mit diesem Konzept hat sich gezeigt, dass die Aufrechterhaltung eines reinen POCT-Standortes nur möglich ist, wenn alle Beteiligten Hand in Hand und auch über ihren ursprünglich festgelegten Verantwortungsbereich hinaus eng zusammenarbeiten. Die MTLA unterstützt die Pflege während ihrer Anwesenheit bei den Messungen, deren Anzahl abhängig ist von der medizinischen Indikation und Dringlichkeit. Beide Fragestellungen müssen durch die behandelnden Ärzte sehr diszipliniert entschieden werden. Je sorgfältiger die klinische Einschätzung des Patienten erfolgt, desto geringer ist die Anzahl der POCT-Messungen und umso höher das Einsparpotential für die Klinik.