Sehr viele Ärzte verordneten bereits in der Frühphase von Covid-19 ein oder mehrere Breitspektrum-Antibiotika – entweder, um eine mögliche bakterielle Superinfektion zu verhindern oder aber, weil sie im Unklaren waren, ob es sich bei der vorliegenden Infektion ausschließlich um eine Viruspneumonie handelt. Bemerkenswert war auch die Bereitschaft vieler Ärzte, trotz großer Unwissenheiten auf niedrigstem Evidenzlevel zwei Antiinfektiva einzusetzen.

Der Einsatz des Antimalariamittels Hydrochloroquin und des Makrolid-Antibiotikums Azithromycin erfolgte dabei nicht aus einer antiviralen Indikation – die Mittel wirken nicht antiviral –, sondern aus der Annahme einer Immunmodulation, d. h. sie wurden als Mittel eingesetzt, von denen man sich eine Kontrolle der Entzündungsprozesse erhoffte. Die Belege für Unwirksamkeit und Sicherheitsrisiken wurden erst durch kontrollierte Studien gefunden, der Einsatz außerhalb von Studien erwies sich als inadäquat.

Erfahrungen aus eigener infektiologischer Konsiltätigkeit bestätigen, was auch andere Infektiologen im Rahmen von Fallauswertungen beobachteten: Ein erheblicher Anteil der Covid-19-Patienten erhält Antibiotika, ohne dass dafür Hinweise auf eine bakterielle Pneumonie vorliegen.

WHO warnt vor Gefahren steigender Resistenzen

Die Covid-19-Pandemie hat nun in schonungsloser Klarheit den Focus auf die Qualität der medizinischen und hier insbesondere der intensiv-medizinischen und infektiologischen   Versorgung gerichtet. Es ist daher naheliegend, die Auswirkungen der allgemein-klinischen und im Besonderen der infektiologischen Herausforderungen im Verlauf der dynamisch wachsenden Erkenntnisse über die SARS-CoV-2-Infektion nicht nur in Bezug auf die Hygiene- und Präventionsstrategien, sondern auch auf die Ziele von Antibiotic Stewardship genauer zu betrachten.

Die WHO hat in ihrem kürzlich veröffentlichten Statement „Tackling antimicrobial resistance in the Covid-19 pandemic“ auf die Gefahren steigender Resistenzen von Bakterien und Viren hingewiesen, die durch den inadäquaten Einsatz von Antibiotika, von Desinfektionsmitteln außerhalb des Medizinsystems, durch Unterbrechungen bestehender Langzeittherapien z. B. der Tuberkulose oder von HIV und durch den Ausfall von Impfungen entstehen.

Beispiele für den inadäquaten Einsatz von Antibiotika sind nach Daten der WHO antibiotische Therapien bei Patienten, die entweder eine milde Infektion ohne Pneumonie oder eine moderate Infektion mit Pneumonie, aber ohne Hinweise auf eine bakterielle Superinfektion aufweisen. Die WHO zitiert einen Review von Studien, denen zufolge 72% der stationären Covid-19-Patienten Antibiotika erhielten, obwohl nur bei acht Prozent Hinweise auf eine bakterielle oder Pilz-Koinfektion vorlagen. Auch der unkontrollierte Einsatz von Azithromycin in Kombination mit Hydrochloroquin außerhalb von Studien gilt der WHO als Beleg für einen inadäquaten Einsatz von Antibiotika.

Im Unterschied zur Spanischen Grippe und auch zu den nachfolgenden Influenza-Epidemien scheinen bakterielle Superinfektionen bei Covid-19-Patienten keine vergleichbar große Rolle zu spielen, aktuellen Studien zufolge liegt der Anteil bei unter zehn Prozent . Auch wenn vieles noch unklar ist, so scheinen die Schwere der Infektion und das Ausmaß der SARS-CoV-2 assoziierten Komplikationen mehr durch das Virus selbst und durch die Intensität des Virus-bedingten Entzündungsprozesses als durch zusätzliche bakterielle Infektionen verursacht zu sein.

Der therapeutische Effekt einer Therapie mit einem Cortisonpräparat wie mit Dexamethason deutet auf diese Erklärung hin. Die relativ langen Verläufe intensiv-medizinischer Behandlungen von Covid-19-Patienten, insbesondere bei erforderlicher maschinell-invasiver Beatmung, lassen jedoch vermuten, dass es mit zunehmender Beatmungsdauer zu bakteriellen Pneumonien oder anderen nosokomialen Infektionen kommt. Wie häufig diese aber sind und ob es spezielle bakterielle Erreger gibt, ist aktuell noch unklar.

Keine Indikation für prophylaktische Antibiotika-Gabe

In einer Studie, die die Situation von 15.165 intensiv-medizinischen Patienten aus 88 Ländern untersuchte, konnte gezeigt werden, dass 70% ein Antibiotikum erhielten, obwohl nur bei 54% eine bakterielle Infektion vermutet wurde oder vorlag. Mit hoher Wahrscheinlichkeit ist damit zu rechnen, dass zumindest bei intensiv-medizinischen Covid-19-Patienten die Rate nosokomialer Infektionen steigen und zu einem Mehreinsatz von Antibiotika führen wird. Es ist daher nur folgerichtig, dass Empfehlungen zum Management von Covid-19 Prinzipien von Antibiotic Stewardship integrieren müssen. Es gibt keine Indikation für eine prophylaktische Gabe von Antibiotika bei milden oder moderaten Verläufen. Ebenso gibt es keine Indikation für eine Therapie mit Antibiotika, solange es keine Hinweise für eine bakterielle Super- oder Ko-Infektion gibt.

Die Leitlinien der Fachgesellschaften zur Therapie der verschiedenen Pneumonie-Entitäten (z. B. ambulant oder nosokomial erworben) sind massgeblich für den empirischen Beginn, die Substanzwahl sowie für Dauer, Beendigung und Responsekontrollen, die zu Therapiemodifikationen führen. Lokale Erreger- und Resistenzraten sind die Grundlage für die Substanzwahl. Erfahrungen über Art und Weise der Antibiotikawahl aus unseren Nachbarländern oder aus den USA sind aufgrund zum Teil erheblich unterschiedlicher Resistenzraten nicht automatisch zu übernehmen. Etablierte Qualitätskriterien der Antiinfektivawahl und damit Grundprinzipien von Antibiotic Stewardship beinhalten, dass sich die Wahl an den lokalen bzw. regionalen Erreger- und Resistenzraten orientieren muss. Italien, Spanien, die USA und weitere Länder wie Griechenland oder Länder Südostasiens sind MRE-Hochprävalenzländer. Unser Antiinfektiva-Management muss auf unseren Erfahrungen und den Bewertungen unserer Surveillance-Daten basieren.

Das Infektionsschutzgesetz schreibt seit 2011 die gemeinsame Erfassung und Bewertung von Erregern, ihrer Resistenzen und des Antibiotikaverbrauchs vor und hat damit die gesetzliche Grundlage für die Implementierung von Antibiotic Stewardship geschaffen. Die dafür erforderlichen personellen und strukturellen Rahmenbedingungen sind in der S3 Leitlinie „Strategien zur Sicherung rationaler Antibiotika-Anwendung im Krankenhaus“ (2013) und im Update von 2018 beschrieben worden und haben dann 2020 umfassend und sehr konkret Eingang in das Positionspapier der Kommission Antiinfektiva, Resistenz und Therapie beim RKI und einer Expertengruppe der infektions-medizinischen Fachgesellschaften gefunden. International ist Antibiotic Stewardship die Erfolgsgeschichte einer umfassenden Verbesserung der Qualität infektiologischer Patientenversorgung geworden. Erreicht werden konnten eine Reduktion der Kollateralschäden (Resistenzen und Selektion pathogener Erreger) sowie eine Erhöhung der Rate leitliniengerechter Therapien. Gleichzeitig zeigen die großen Metaanalysen einen enormen ökonomischen Gewinn durch kürzere antibiotische Therapien um etwa zwei Tage und der Liegedauer um etwa einen Tag. Diese Erfolge wären eigentlich ausreichend, um Antibiotic Stewardship nicht nur ideell zu wollen und zu fordern, sondern auch durch die Bereitstellung der erforderlichen finanziellen Ressourcen personell und strukturell abzusichern.

Die WHO weist auf die große Bedeutung von Antibiotic Stewardship hin. Die Covid-19-Pandemie droht zu einem Brandbeschleuniger für Multiresistenz zu werden, wenn die Prinzipien von Antibiotic Stewardship vernachlässigt werden. Nicht zuletzt wird das adäquate und leitliniengerechte antiinfektive Management der bakteriellen Begleitinfektionen neben Beatmung und intensiv-medizinischer Basisversorgung über die Morbiditäts- und Mortalitätsraten und damit über die Prognose der Covid-19-Patienten entscheiden. Die drohende Zunahme von Multiresistenzen weist aber darüber hinaus auf Risiken jenseits der aktuellen Pandemie hin, die künftigen Infektionen mit Erregern, gegen die es keine wirksamen Antiinfektiva mehr gibt.

Autor: Dr. Peter Walger, Internist, Intensivmediziner und Infektiologe, Sprecher des Vorstands der Deutschen Gesellschaft für Krankenhaushygiene (DGKH)