Ehlers & Partner: Durchsetzung von Vergütungsansprüchen gegenüber Krankenkassen. Nach einer Hochrechnung des Deutschen Krankenhausinstituts (DKI) betrugen die Außenstände der Krankenhäuser gegenüber den Krankenkassen zum Ende des Jahres 2004 ca. 2,3 Mrd. €. Die Folge sind erhebliche Liquiditätsengpässe in den Krankenhäusern. Vor diesem Hintergrund sollte genau geprüft werden, inwieweit eine Zahlungsklage gegen die Krankenkasse vor dem Sozialgericht aus rechtlicher, aber auch strategischer Sicht sinnvoll erscheint.

Rechtliche Aspekte

Neben der eigentlichen medizinischen Frage der Notwendigkeit einer stationären Behandlung sind folgende rechtlichen Aspekte relevant: Die Rechtsgrundlage des Krankenhauses für den Vergütungsanspruch einer stationären Behandlung ergibt sich aus § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V und dem jeweiligen länderspezifischen Sicherstellungsvertrag bzw. der Pflegesatzvereinbarung. Dabei entsteht der Zahlungsanspruch unmittelbar mit der Inanspruchnahme der stationären Leistung durch den Patienten bzw. Versicherten. Eine vorherige Kostenübernahmeerklärung durch die Krankenkasse ist dagegen nicht notwendig. Werden die Behandlungskosten nach Abschluss des stationären Aufenthalts der Kasse in Rechnung gestellt, so besteht in der Regel eine vertraglich vereinbarte Zahlungsfrist von zwei bis vier Wochen. Sie beginnt nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) mit Eintritt der Fälligkeit der Rechnung. Voraussetzung hierfür ist eine formal ordnungsgemäße Rechnung des Krankenhauses, die den Anforderungen des § 301 SGB V genügt (Urteil vom 28.05.2003 – B 3 KR 10/02R). Hat nun die Krankenkasse Zweifel an der Erforderlichkeit der stationären Behandlung, so darf sie deshalb die Zahlung nicht ohne weiteres zurückhalten.

Schließlich hat das Krankenhaus nach Auffassung der Rechtsprechung immer schon dann einen Vergütungsanspruch, wenn das behandelnde Krankenhaus zugelassen und der Patient bei der Krankenkasse versichert ist und wenn die Notwendigkeit der stationären Behandlung vom aufnehmenden Krankenhausarzt bejaht wurde. Dagegen kann die Krankenkasse nur einzelfallbezogene Einwände erheben, die sie ausreichend darlegen und begründen muss. Pauschale Behauptungen genügen hingegen nicht. Eine Zahlungspflicht der Krankenkasse entfällt nach dem BSG lediglich dann, wenn sich die Entscheidung des Krankenhausarztes nach seinen jeweiligen Erkenntnismöglichkeiten als nicht vertretbar herausstellt (Urteil vom 13.12.2001 – B 3 KR 11/01R). Dies ist beispielsweise bei stationärer Aufnahme eines Behandlungsfalles anzunehmen, der üblicherweise ambulant durchgeführt wird und so auch im Katalog der ambulanten Behandlungen nach § 115b SGB V aufgelistet ist. Auf keinen Fall kann die Krankenkasse einwenden, dass eine stationäre Krankenhausbehandlung frühzeitig abgebrochen worden sei. Eine stationäre Krankenhausbehandlung liegt vor, wenn sie sich nach dem Behandlungsplan zeitlich über mindestens einen Tag und eine Nacht erstrecken soll.

Wird sie aus medizinischen Gründen vorzeitig abgebrochen, bleibt der stationäre Charakter erhalten. Eine Umwandlung in eine ambulante Behandlung findet dagegen nicht statt (BSG, Urteil vom 17.03.2005 – B 3 KR 11/04 R). Ebenso wenig kann sie dem Krankenhaus entgegenhalten, ein Krankenhaus müsse einen Versicherten vorzugsweise in einer Belegabteilung behandeln, weil diese im Vergleich zur Behandlung in einer Abteilung des Krankenhauses kostengünstiger sei (BSG, Urteil vom 24.07.2003 – B 3 KR 28/02). In den meisten Fällen muss die Kasse somit zunächst zahlen und parallel den Medizinischen Dienst (MDK) zur Überprüfung der stationären Notwendigkeit einschalten. Auch hier sollte genau hingesehen werden. Wurde in dem zugrunde liegenden Sicherstellungsvertrag eine „beschleunigte Überprüfung“ vereinbart, so muss der MDK spätestens nach Vorlage der Rechnung und dem Fälligwerden der geforderten Vergütung von der Krankenkasse informiert werden (BSG, Urteil vom 13.12.2001 – B 3 KR 11/01). Nur so kann eine rasche Aufklärung unter Heranziehung der Patientendokumentation und der „frischen Erinnerung des behandelnden Arztes“ erfolgen. Im Gegenzug trifft das Krankenhaus eine Mitwirkungspflicht, die vom MDK angeforderten Unterlagen rechtzeitig und ohne schuldhafte Verzögerung zu überstellen.

Strategische Aspekte

Eine Klageerhebung muss auch unter strategischen Gesichtspunkten abgewogen werden. Klar ist, dass sich eine vermehrte Anzahl gerichtlicher Niederlagen negativ in den nächsten Budgetverhandlungen niederschlagen kann. Andererseits können gewonnene Prozesse die Verhandlungsposition nachhaltig stärken. Zudem stellen zahlreiche gerichtsanhängige Verfahren bei den Budgetverhandlungen auch eine entsprechende Verhandlungsmasse dar. So kann die Gegenseite bei den Verhandlungen zu Zugeständnissen bewegt werden, wenn im Gegenzug Klagerücknahmen angeboten werden. Ein weiterer Gesichtspunkt ist die drohende Verjährung des Vergütungsanspruchs eines Krankenhauses für die Übernahme der stationären Kosten. Nach der neuesten Rechtsprechung des BSG verjährt dieser Anspruch gemäß § 45 Abs. 1 SGB I in vier Jahren (BSG, Urteil vom 12.05.2005 – B 3 KR 32/04R). Durch Einreichung der Klageschrift kann die Verjährung jedoch gehemmt werden. So gewinnt man Zeit und kann die Vergütungsansprüche im Einzelnen oder im Rahmen der Budgetverhandlungen abklären. In keinem Fall sollten in der Klage die Prozesszinsen gemäß §§ 291, 288 BGB vergessen werden. Solche wurden durch das BSG in einer aktuellen Entscheidung als zulässig erachtet (BSG, Urteil vom 04.03.2004 – B 3 KR 4/03 R).