Ausbrüche nosokomialer Infektionen sind oft Notfälle, die schnelles Handeln erfordern.

Wichtig ist es zunächst, den Ausbruchsverdacht zu bestätigen und einen Pseudoausbruch auszuschließen. Infektionen von Mitarbeitern im Gesundheitswesen stellen eine außerordentliche Herausforderung in großen Ausbrüchen wie SARS-CoV-2 dar. Insbesondere Risikogruppen wie ältere Patienten mit Grunderkrankungen müssen besonders vor Infektionen geschützt werden. Bereits einzelne SARS-CoV-2 Nachweise im Gesundheitswesen können Auslöser für gezielte Maßnahmen zum Ausbruchsmanagement darstellen. Die Einschätzung, ob ein Ausbruch vorliegt, setzt Kenntnisse über die durchschnittliche Häufigkeit bestimmter Infektionen in bestimmten Bereichen voraus.

In diesem Zusammenhang spricht man auch von der endemischen Grundrate, mit der eine bestimmte Infektion üblicherweise beobachtet wird. Auf Grund der vorliegenden Informationen über die Art des Ausbruchs und den Erreger kann das Ausbruchsteam meist schnell die wahrscheinlichsten Infektionsquellen und Übertragungswege identifizieren und mit den Interventionsmaßnahmen beginnen. Aufgrund der Ergebnisse interventionsbegleitender Maßnahmen wie deskriptiver Epidemiologie, Laboruntersuchungen, Ortsbesichtigung und aktiver Fallsuche müssen die Interventionsmaßnahmen im weiteren Verlauf bestätigt, bei Bedarf ausgedehnt, verfeinert oder modifiziert werden. Sobald ein Ausbruch nosokomialer Infektionen vermutet wird, sollten zunächst die intern für das Ausbruchsmanagement zuständigen Personen informiert werden. In der Regel sind das der Krankenhaushygieniker, die Hygienefachkräfte und der zuständige hygienebeauftragte Arzt.

Wichtig ist es außerdem, schon zu Beginn alle unmittelbar verfügbaren Informationen über den Ausbruch zu sammeln und zu bestätigen, dass es sich tatsächlich um einen Ausbruch handelt bzw. dass der Ausbruchsverdacht begründet ist. So können beispielsweise das Anlegen einer Linelist und das Erstellen einer Epidemiekurve sinnvoll sein, um einen Überblick über den zeitlichen Verlauf zu erhalten und die Fälle eines Ausbruchs nach verschiedenen Merkmalen aufzuschlüsseln. Wichtig ist die richtige Kommunikation über den Ausbruch innerhalb und außerhalb der betroffenen Einrichtung – auch über den Fortschritt der Interventionsmaßnahmen. Das Ende des Ausbruchs sollte vom Ausbruchsteam festgestellt und bekannt gegeben werden.

Management COVID-19 Ausbruch

Wird in einem Bereich, der nicht für COVID-19 Patienten vorgesehen ist, SARS-CoV-2 bei Patienten oder Personal nachgewiesen, muss umgehend gehandelt werden (ein Nachweis genügt). Ein gemeinsames Vorgehen in Abstimmung mit dem zuständigen Gesundheitsamt ist wichtig. Fälle, Kontakte und Verdachtsfälle sowie Nicht-Fälle sollten in drei räumlich und personell voneinander getrennten Bereichen versorgt werden: COVID-19-Bereich, Verdachtsfall-Bereich, NICHT-COVID-19-Bereich. Um dieses Ziel der Trennung zeitnah realisieren zu können, sollten in allen Gesundheits- und Pflegeeinrichtungen entsprechende Pläne und Voraussetzungen vorhanden sein. Personalpläne müssen entsprechend der Bereiche angepasst werden, das Personal sollte dauerhaft einzelnen Bereichen zugewiesen werden. In Einrichtungen mit häufigen Neuaufnahmen ist eine zusätzliche räumliche Trennung notwendig, da Neuaufnahmen zunächst nicht sicher klassifizierbar sind (vierter Bereich = Neuaufnahme). Transitzonen als Übergang zwischen den Bereichen sind einzuhalten mit möglichst wenig Kreuzung der Wege.

Wichtige Empfehlungen des RKI

Das Robert Koch-Institut (RKI) hat das Vorgehen nach SARS-CoV-2-Nachweis in zehn Schritten dargestellt. Diese laufen in der Praxis nicht nacheinander, sondern zeitweise gleichzeitig ab. Wichtig ist eine enge Abstimmung mit dem lokalen Gesundheitsamt. 1. Verlegung in COVID-19-Bereich: Spätestens wenn ein Fall im NICHT-COVID-Bereich identifiziert wird, müssen die drei getrennten Bereiche COVID-19-Bereich, Verdachtsfall-Bereich, NICHT-COVID-19-Bereich geschaffen werden (oder direkte Verlegung in ein COVID-19-Krankenhaus, falls es sich beim Nachweiskrankenhaus um ein NICHT-COVID-19-Krankenhaus handelt). Neu identifizierte Fälle müssen umgehend in den COVID-19-Bereich verlegt werden. 2. Mund-Nasen-Schutz: Wenn Übertragungen auf SARS-CoV-2-positives Personal zurückzuführen sein könnten, sollte das gesamte Personal spätestens ab dann während der gesamten Anwesenheit am Arbeitsplatz MNS tragen. 3. Etablierung eines Ausbruchsteams: Zum weiteren strukturierten Vorgehen im Ausbruchsgeschehen sollte verantwortliches Personal vor Ort bestimmt werden. Es sollten Personen mit Hygienekompetenz und bei Beteiligung von Personal die Betriebsmedizin im Ausbruchteam integriert werden, sowie die verantwortliche Leitung der Einrichtung. 4. Ermittlung von Kontakten: Für die Kontaktsuche unter Patienten und Personal sollten die Kontakte anamnestisch bzw. über Patientenbelegungs- und Personalpläne ermittelt werden. Die Einteilung sollte entsprechend den Empfehlungen erfolgen. 5. Umgang mit Kontakten: Zunächst müssen die Kontakte der Kategorie 1 identifiziert (Patienten und Personal). Patienten müssen in den Verdachtsfall-Bereich verlegt und Personalpläne entsprechend angepasst werden. Sollten bereits Kontaktpersonen in andere Einrichtungen verlegt worden sein, müssen diese umgehend informiert werden (da häufig der Primärfall unbekannt ist und Kontaktpersonenermittlung aufwändig sind, können auch alle Einrichtungen, in die in den letzten zwei Wochen Patienten verlegt wurden, informiert werden).

Für Management von Kontaktpersonen unter medizinischem Personal und Personal in Alten- und Pflegeeinrichtungen gibt es folgende Dokumente: „Optionen zum Management von Kontaktpersonen unter medizinischem Personal (auch bei Personalmangel) in Arztpraxen und Krankenhäusern“ und „Optionen zum Management von Kontaktpersonen unter medizinischem und nicht medizinischem Personal bei Personalmangel in Alten- und Pflegeeinrichtungen“. 6. Fallsuche: Es müssen alle SARS-CoV-2 positiven Personen in der Einrichtung identifiziert werden. Dazu gehören die Falldefinition und die Identifizierung aller Fälle: Alle Personen auf der Station sollten systematisch und regelmäßig auf das Vorliegen einer Infektion mit SARS-CoV-2 getestet werden (z.B. PCR Test auf SARS-CoV-2), mindestens ein Mal pro Woche solange Neuinfektionen identifiziert werden (Abstimmung mit dem versorgenden Labor). Dies schließt neben Patienten und HCW auch andere Personalgruppen ein (Reinigungspersonal, Service), die als Kontakt identifiziert wurden. Sofern Fälle unter Patienten oder Personal mit Kontakt zu anderen Stationen gefunden werden muss die Fallsuche großzügig auf weitere Bereiche ausgedehnt werden. 7. Ordnen der Daten nach Zeit, Ort, Person: Zur Dokumentation von Fällen unter Personal und Patienten sollte eine strukturierte Liste angelegt werden. Diese Linelist muss mit räumlichen, zeitlichen, sowie personenbezogenen Informationen geführt werden. 8. Kommunikation: Alle Ergebnisse und Entwicklungen des Ausbruchsgeschehens sollten kontinuierlich dem Personal sowie den verantwortlichen Gesundheitsämtern mitgeteilt werden. Bei Entlassungen und Verlegungen von Patienten müssen die aufnehmenden Einrichtungen, sowie Hausärzte über aufgetretene Infektionen in der Einrichtung informiert werden. Zuweisende Einrichtungen müssen informiert werden, wenn SARS-CoV-2 bei dem aufgenommenen Patienten nachgewiesen wurde. 9. Etablierung von weiteren Kontrollmaßnahmen: Weitere Maßnahmen zur Unterbrechung der Infektionsketten sollten entsprechend der identifizierten Expositionen festgelegt und eingeleitet werden.  Dazu gehören Anpassung der Personalpläne, ggf. Aufnahmestopp oder Verlegungsstopp, generelles Tragen von MNS und weitere Maßnahmen. 10. Surveillance zur Evaluation der Maßnahmen: Die Effektivität aller Maßnahmen sollte laufend überprüft werden, hierzu sind auch fortlaufende Untersuchungen (SARS-CoV-2 Nachweistest) im NICHT-COVID-19-Bereich und unter dem Personal notwendig. Gleichzeitig sollte eine tägliche Symptomkontrolle aller negativen Personen erfolgen.

Die negative SARS-CoV-2 PCR zeigt nur eine Momentaufnahme. Bereits infizierte Personen können ein negatives Testergebnis haben. Das bedeutet, dass die Untersuchungen regelmäßig durchgeführt werden müssen. Untersuchungen von 2 Mal pro Woche sind während des Ausbruchs anzustreben. Eine aktive Surveillance von Erkältungssymptomen kann die Fallfindung unterstützen. Die Daten des Ausbruchs sind auf jeden Fall zu dokumentieren und aufzubewahren. In komplizierteren Fällen ist es darüber hinaus sinnvoll, einen schriftlichen Abschlussbericht zu erstellen. Bei kritischer Auseinandersetzung mit diesem Bericht lassen sich manchmal Schwächen im Ausbruchsmanagement identifizieren, die bei einem nächsten Ausbruch vermieden werden können.