Chirurgische Onkologie: Therapieoptimierung durch PET- bzw. PET/CT-Diagnostik. Anhand klinischer Beispiele erörtert Prof. Schlag vier Thesen, die den Stellenwert von PET- bzw. PET/CT-Untersuchungen für die chirurgisch-onkologische Behandlung kolorektaler Karzinome belegen.

These 1

Die PET-Untersuchung optimiert das präoperative Staging und führt somit zu einer wesentlich besser abgesicherten Operationsindikation. Das klassische Beispiel beim Kolonkarzinom ist hierfür die sog. isolierte Leber- oder Lungenmetastase, die eine sehr gute Operationsindikation darstellt – vorausgesetzt, es handelt sich um solitäre oder singuläre Befunde. Häufig wird aber intraoperativ festgestellt, dass die Metastasierung wesentlich weiter fortgeschritten ist, als dies die übliche bildgebende Diagnostik erwarten ließ. Mit PET/CT-Untersuchungen lassen sich aber Lebermetastasen, die bereits mit einer Peritonealkarzinose assoziiert sind, oder vermeintlich isolierte Lungenmetastasen als multiple Metastasierung erkennen. Damit liegt eine ganz klare Gegenindikation für eine Operation vor. Der Patient kann von einem unnötigen traumatisierenden Eingriff verschont werden und eine Änderung des therapeutischen Konzeptes wird ermöglicht. Untersuchungen von Wiering et al. zeigen, dass durch eine PET-Untersuchung bei dieser speziellen Indikation immerhin in 40 % der Fälle die ursprünglich geplante Therapie abgeändert werden musste (Abb. 1).

These 2

PET/CT optimiert die Nachsorge durch Lokalisationsnachweis oder Ausschluss isolierter Metastasen oder eines Tumorrückfalls. So wird die Indikationsstellung für eine Second- look-Operation erleichtert. Es ist meist schwierig, einen Tumorrückfall frühzeitig zu erkennen, insbesondere in einem Narbengebiet. Nach Entfernung des kompletten Mastdarmes ist z.B. die frühzeitige Differenzierung von Narbengewebe und Tumorrezidiv in der Sacralhöhle problematisch. Solange es sich um ein kleines und lokales Tumorrezidiv handelt, besteht für den Patienten die Chance, dass durch eine erneute Operation oder auch eine Strahlentherapie eine Heilung erreicht werden kann. Bereits 1998 konnten wir nachweisen, dass gerade die Differenzierung zwischen Narbe und Rezidiv optimal durch die PET-Untersuchung möglich ist.

These 3

Die PET/CT-Untersuchung liefert eine frühzeitig prädiktive Aussage zur Effektivität einer Chemo-/Radiotherapie abgestimmt auf die individuelle Patientensituation. Die präoperative Radiochemotherapie gilt derzeit als Standard zur Behandlung des lokal fortgeschrittenen Rektumkarzinoms. Es profitieren jedoch nur zwischen 30 und 40 % der Patienten davon. Durch PET/CT können im Laufe der Therapie die Responder von den Nichtrespondern unterschieden werden, wobei die metabolischen Responder eine signifikant bessere Prognose haben als die, welche nicht auf die Therapie ansprechen. Für die Patienten dieser Gruppe bleibt die Möglichkeit, gezielt nach Therapiealternativen zu suchen.

These 4

Der chirurgische Eingriff wird durch die Fusion multimodaler Bildgebung unter Einbeziehung von PET wesentlich präzisiert und die Rate von R0-Resektionen damit deutlich gesteigert. Wichtig für den Erfolg des chirurgischen Eingriffs ist, dass eine Resektion mit tumorfreien Rändern (R0) durchgeführt wird. Der Anteil der R1-Resektion kann z.B. bei der Resektion von Lebermetastasen – abhängig von der Lage des Tumors – zum Teil sehr hoch (13–43 %) sein. Anzustreben ist, die Rate von R1-Resektionen zu minimieren. Ein wichtiger neuer Ansatz, dies zu erreichen, stellt die dreidimensionale, auf PET/ CT-Daten beruhende Modellierung als Grundlage navigierter leberchirurgischer Eingriffe dar. Durch PET/ CT kann damit, wie wir jüngst zeigen konnten, die chirurgische Präzision gesteigert und R0-Resektionsraten von nahezu 95 % erreicht werden.

Zusammenfassung

Durch die PET/CT-Untersuchung wird sowohl die Indikation als auch das technisch-taktische Vorgehen multimodaler, chirurgisch-onkologischer Eingriffe optimiert. Daraus ergeben sich Einsparpotentiale, welche die Kosten der PET u.a. durch Vermeidung ineffektiver chirurgischer oder auch anderer multimodaler Therapien ausgleicht. Durch intraoperatives molekulares Imaging wird sich auch zukünftig eine weitere Präzisierung chirurgischonkologischer Eingriffe ergeben.