Die ärztliche Weiterbildung in Deutschland kann nur verbessert werden, wenn unter anderem Techniken im geschützten Lernumfeld gezielt trainiert und Simulatoren genutzt werden.

Der Ärztemangel ist nicht nur ein Problem der Allgemeinmedizinpraxen im ländlichen Raum. Mittlerweile ist der Personalmangel im Ärztlichen Dienst in den Krankenhäusern ein gravierendes Problem für die Krankenversorgung. Laut dem Krankenhausbarometer 2011 beläuft sich die Zahl der nicht besetzten Vollkraftstellen auf 3.800. Diese ist im Vergleich zum Vorjahr (5.000 freie Arztstellen) zwar rückläufig, gleichzeitig werden aber 2.500 Honorarkräfte zur Aufrechterhaltung der Krankenversorgung eingesetzt.

Rein rechnerisch ergibt sich also eine Zunahme der nicht zu besetzenden ärztlichen Stellen im Krankenhaus. Einerseits führt die Umsetzung des Arbeitszeitgesetzes zu einem Mehrbedarf an Ärzten, andererseits wird auch die Besetzung von vakanten Stellen mit frisch approbierten Ärzten, die eine Weiterbildung zum Facharzt anstreben, zunehmend schwieriger. Denn die kurative Krankenversorgung genießt unter den Studierenden der Humanmedizin einen eher schlechten Ruf.

Zielorientierte, meist weibliche, sehr gut ausgebildete Medizinstudierende, die eine perfekte Organisation und eine didaktisch hochwertige Lehre gewohnt sind, entscheiden sich nach dem Studium für eine Weiterbildung zum Facharzt oder für den Ausstieg aus der kurativen Krankenversorgung. Junge Ärzte haben nach dem Studium einen hohen Anspruch an die Vermittlung von Fachkompetenz. Der früher übliche „Sprung ins kalte Wasser" wird nicht mehr akzeptiert. Die Qualität der sich unmittelbar an das Studium anschließenden Weiterbildung und die Ausgewogenheit von Beruf und Freizeit spielt bei der Berufs- und Stellenwahl eine entscheidende Rolle.

Die aus den wirtschaftswissenschaftlichen Publikationen bekannte Charakterisierung der Studienabgänger als einerseits ehrgeizig, aufstrebend und sozial, aber andererseits anspruchsvoll mit viel Aufwand verbundenen Sonderwünschen trifft somit auch auf die jetzige Ärztegeneration zu. Dies führt dazu, dass 20% der Medizinstudierenden eines Jahrgangs nach der Approbation nicht direkt in der kurativen Krankenversorgung beginnen.

Ökonomische Rahmenbedingungen

Nach vollzogenem Wechsel vom Selbstkostendeckungsprinzip zu einem Fallpauschalensystem richtet sich die Krankenversorgung in Deutschland zunehmend auf ökonomische Ziele aus. Ärztliche Weiterbildung stellt dabei einen Kostenfaktor dar, der sich z.B. aus einem geringeren Untersuchungsvolumen pro Arzt, vermehrten diagnostischen Untersuchungen, verlängerten Operationszeiten und durch das Vorhalten von Doppelstrukturen für Supervision und Diensttätigkeit zusammensetzt. Auch der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen hat dies erkannt; er sieht Wettbewerbsnachteile für Krankenhäuser durch die Weiterbildung von Ärzten und spricht sich für eine Gegenfinanzierung aus.

Demografischer Wandel und medizinisch-technischer Fortschritt

Zudem werden durch den demografischen Wandel immer mehr ältere und kränkere Patienten behandelt, deren Behandlung ein umfassendes medizinisches Wissen und die sichere Anwendung von Techniken erfordert. Die moderne Medizintechnik ermöglicht mittlerweile neue und schonende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten. Minimal-invasive Diagnostik, Interventionen und Operationen sowie zahlreiche laparoskopische Operationsmöglichkeiten stehen zur Verfügung. Der erfolgreiche und effiziente Einsatz erfordert aber Übung und entsprechende Erfahrung. Eine direkte Supervision ist zunehmend notwendig, diese steht bei zunehmender Arbeitsverdichtung jedoch nicht zur Verfügung.

Um einen gesicherten Wissenstransfer zu gewährleisten, muss ein Umdenken im Lehr- und Lernverhalten stattfinden. Die individuelle Lernkurve des jungen Arztes sollte nicht am Patienten beginnen, wenn geeignete Lehrmodelle wie z. B. Endoskopiesimulator oder Simulatoren für fiberoptische Wachintubation zur Verfügung stehen. Anhand des Lernens am Modell kann eine Technik zügig, qualitativ hochwertig und planbar erlernt werden, ohne den Patienten zu gefährden. Ein junger Arzt kann im geschützten Umfeld unter künstlich erzeugtem Stress seine Erfahrung machen.

Rechtliche Rahmenbedingungen und Patientensicherheit

Der Einsatz von Simulatoren für das Erlernen von Techniken ist nicht nur aus lerndidaktischer Sicht wünschenswert. Im Haftungsrecht hat die Rechtsprechung steigende Ansprüche definiert. Der in Deutschland praktizierte „Standard des erfahrenen Facharztes" wird durch den Gesetzesentwurf des Patientenrechtegesetzes mit der damit einhergehenden Stärkung der Verfahrensrechte bei Behandlungsfehlern sowie höheren Ansprüchen bei der Fehlervermeidungskultur gestärkt.

Dieser Standard ist aber für die Weiterbildung kritisch, da ein erfahrener Facharzt im Zweifel einen Eingriff eher selber durchführt, als ihn mit einem hohen Zeitaufwand und einem höherem Risiko für den Patienten (und im Haftungsrecht sich selbst) unter seiner Supervision durchführen zu lassen. Das gezielte Training von Techniken im geschützten Lernumfeld führt die jungen Ärzte an die Techniken heran, ohne den Patienten zu gefährden.

Aktuelle politische Entwicklungen

Das Praktische Jahr (PJ) im Medizinstudium ist derzeit unterteilt in die Pflichttertiale Innere Medizin und Chirurgie und in ein frei nach Neigung zu wählendes Fach. Um die Allgemeinmedizin zu stärken, wurde ein Änderungsantrag im Gesundheitsausschuss des Bundesrates zur Novelle der Approbationsordnung eingebracht, in dem die Abschaffung des Wahltertials zugunsten eines allgemeinmedizinischen Pflichtabschnitts von vier Monaten in einer hausärztlichen Praxis gefordert wird. Eine Umsetzung hätte unmittelbare Folgen für alle bisherigen Wahlfächer.

Ausschließlich während des PJ existiert die Möglichkeit, den Studierenden das Fach realistisch und attraktiv darzustellen. Eine Abschaffung des Wahltertials bedeutet eine einseitige Fokussierung auf einen Nachwuchsmangel in der Allgemeinmedizin und berücksichtigt nicht den ebenso vorhandenen Mangel an Nachwuchs in den anderen Fachdisziplinen.

Fazit

Die Bedingungen für die ärztliche Weiterbildung in Deutschland haben sich stark verändert, sodass das bisherige Prinzip des „Learning on the job" zunehmend infrage gestellt werden muss. Die unter Umständen ehemals zur Verfügung stehenden personellen Ressourcen für Supervision und Organisation der ärztlichen Weiterbildung werden bereits für die ökonomischen Ziele der Krankenversorgung eingesetzt.

Ziel muss es sein, die Qualität der Weiterbildung zu verbessern und mehr Ärzte in der kurativen Medizin zu halten. Neue Lehrmethoden, mit denen die aktuelle Ärztegeneration im Studium ausgebildet wurde, stehen auch für die Belange der ärztlichen Weiterbildung zur Verfügung. Um einen Kollaps des bisherigen Systems zu verhindern, muss die ärztliche Weiterbildung weiterentwickelt werden. Das Erlernen von Techniken in Skills labs und die Nutzung von Simulatoren sollten ebenso dazugehören wie systematisch aufeinander aufbauende Rotationen für jeden Weiterbildenden. Ohne eine externe Finanzierung erscheint dieses Ziel jedoch nicht erreichbar.