Das Einholen einer Zweitmeinung über das Internet wird derzeit heftig diskutiert. Seit das Internetportal www.Vorsicht-Operation.de die Erstellung von Zweitgutachten vor operativen Eingriffen anbietet, die Experten aufgrund online übermittelter Untersuchungsbefunde und Fragebögen direkt für den Patienten und auf dessen Kosten verfassen, reißt die Diskussion über diese Form der Beurteilung medizinischer Sachverhalte nicht mehr ab.

Auch Publikumsmedien von „Süddeutscher Zeitung", „Stern" und „Spiegel" bis zum ZDF heute journal nahmen sich des Themas an und fokussierten dabei auf die Frage, wie viele Operationen wohl „überflüssig" seien.

Dem Initiator des Portals, Prof. Dr. Hans H. Pässler, und seinen neun Mitstreitern steht inzwischen eine breite Front ablehnender Operateure gegenüber: Der Berufsverband der Fachärzte für Orthopädie und Unfallchirurgie (BVOU) wendet sich grundsätzlich gegen „diese Form der kontaktlosen Medizin"; der Berufsverband Deutscher Chirurgen ebenfalls („Wir operieren Menschen und keine Röntgenbilder"). Der Hartmannbund verweist auf die Berufsordnung, und der NAV/Virchowbund (Verband der niedergelassenen Ärzte Deutschlands) vertritt die Ansicht, dass eine Zweitmeinung ohne direkten Patientenkontakt unzulässig sei.

In der aktuellen Ausgabe der „Orthopädie Mitteilungen" rufen nun die Präsidenten der orthopädischen und unfallchirurgischen Fachgesellschaften DGOU/DGU, DGOOC, des BVOU und des Verbandes leitender Orthopäden und Unfallchirurgen (VLOU) in einem sehr kritischen Beitrag unter dem Titel „Das Geschäft mit der Angst" gemeinschaftlich ihre Mitglieder auf, Stellung zu beziehen und ihre Meinung zu Zweitgutachten via Internet abzugeben. „Management und Krankenhaus" bietet an dieser Stelle Prof. Dr. Hans H. Pässler und dem Vizepräsidenten des BVOU, Dr. Andreas Gassen, Gelegenheit, ihre Argumente zu vertreten.

Die Pro-Position: Interview mit Prof. Dr. Hans H. Pässler

M & K: Einige Institutionen haben in letzter Zeit die Behauptung aufgestellt, in Deutschland werde zu viel operiert. Können Sie diese Kritik für die Orthopädie nachvollziehen?

Prof. Dr. Hans H. Pässler: Diese Kritik ist durchaus berechtigt. In nahezu allen Teilgebieten der Orthopädie werden in Deutschland wesentlich mehr Operationen als in den Nachbarstaaten durchgeführt. Im muskuloskelettalen Bereich (Orthopädie, Unfallchirurgie) sind das 70% mehr als in den Nachbarstaaten. Vor allem betrifft das die Operationen an der Wirbelsäule und am Kniegelenk.

Was hat Sie bewogen, das Thema „Zweitmeinung zur OP-Indikation" jetzt aufzugreifen? Sehen Sie vermehrt Patienten, die eine Zweitmeinung wünschen?

Prof. Dr. Hans H. Pässler: Wir führen seit 10 Jahren eine Befragung aller Patienten durch, die neu zu uns kommen. Sie sollen auf einem Fragebogen ankreuzen, ob sie eine Erst- oder Zweitmeinung wünschen. Mehr als die Hälfte der Patienten gibt inzwischen „Zweitmeinung" an.

Haben Sie den Eindruck, dass in Ihrem Bereich fragwürdige OP-Indikationsstellungen zunehmen?

Prof. Dr. Hans H. Pässler: Leider ja.

Sie haben als bekannter Spezialist in den letzten Jahrzehnten viele Knieeingriffe durchgeführt - sehen Sie einige davon im Nachhinein (selbst)kritisch?

Prof. Dr. Hans H. Pässler: Auf jeden Fall. So haben wir früher recht oft die arthroskopische Gelenktoilette bei der Gonarthrose durchgeführt. Nachdem 2002 die erste Level-I-Studie publiziert wurde, die nachwies, dass dieser Eingriff gegenüber einer Scheinoperation keinen Vorteil bringt, habe ich diesen Eingriff aufgegeben. Gleiches gilt für die in den 70er und frühen 80er Jahren sehr häufig durchgeführte Naht der Sprunggelenksaußenbänder. Als 1985 durch prospektive und randomisierte Studien nachgewiesen wurde, dass weder die Operation noch die Immobilisation bessere Ergebnisse als die funktionelle Behandlung brachten, gab ich diese beliebte Operation sofort auf. Daraufhin wurde ich von Kollegen heftig kritisiert, ich würde eine schöne Standardoperation für die Facharztausbildung wegnehmen. Ich habe stets meine persönlichen Indikationsleitlinien korrigiert, wenn neue evidenzbasierte Leitlinien dazu Anlass gaben.

Entspricht die bisherige Nachfrage nach Gutachten über Ihr Portal Ihren Erwartungen?

Prof. Dr. Hans H. Pässler: In etwa ja.

Auch bisher haben die Patienten die Möglichkeit, eine Zweitmeinung einzuholen - wird das Ihrer Meinung nach zu wenig genutzt, und was können Sie und Ihre Kollegen vom Portal dabei besser als andere Ärzte?

Prof. Dr. Hans H. Pässler: Zweifellos werden die z.B. von der AOK Baden-Württemberg angebotenen Zweitmeinungsmöglichkeiten zu wenig genutzt. Das liegt vielleicht auch an der Einschränkung der Nutzung, die besagt, dass nur für lebensentscheidende Operationen eine Zweitmeinung von der Kasse übernommen wird. Was heißt das aber für einen potentiellen Patienten? Wie kann er das beurteilen? Auf der anderen Seite werden Zweitmeinungen meist über wenige Kliniken eingeholt. Hier sieht meist ein Assistent den Patienten, stellt ihn vielleicht noch dem Oberarzt vor. Der erfahrene Beauftragte für das Gutachten, der Chefarzt selbst, sieht aber den Patienten kaum. Das würde auch seinen Zeitrahmen sprengen. In unserem Portal hingegen beurteilt ein Spezialist, der selbst 30-40 Jahre sein Gebiet beackert hat, die Unterlagen. Damit dürfte die Aussagekraft eines solchen Gutachtens höher sein als die Beurteilung durch einen in der Ausbildung befindlichen Assistenten.

Die Kritiker von „Vorsicht!Operation" halten Ihnen zudem vor, dass der Preis der Gutachten zu hoch sei, und bezeichnen das als „Abzocke" oder - in den aktuellen Orthopädie-Mitteilungen - als „Geschäft mit der Angst". Was sagen Sie dazu?

Prof. Dr. Hans H. Pässler: Wir rechnen bei der Erstellung unserer Gutachten mit einem Zeitaufwand von mindestens zwei Stunden: erste Durchsicht nach Eingang, Durchsicht der ca. 100 Fragen, bei beiden Kniegelenken z.B. 180 Fragen, auf Vollständigkeit, Kontrolle der hochgeladenen Dokumente, Fotos, MRTs etc. auf Vollständigkeit, dann wird nach Auftragseingang das Gutachten erstellt. Nach Ziffer 85 der GOÄ würde bei einem Stundenhonorar von 67 € ein Betrag von 206 € in Rechnung gestellt werden können. Alle bisherigen Gutachten sind mit 200 € abgerechnet worden. Davon gehen aber 25% an den Portalbetreiber, der seine Kosten für den Portalaufbau hereinbekommen möchte. Weitere 10% gehen in einen Topf, um Bedürftigen wie z.B. Hartz-IV-Empfängern für jeweils 10 € helfen zu können. So bleiben pro Gutachten letztlich 150 € beim Gutachter selbst. Nur bei sehr zeitaufwendigen Gutachtenaufträgen mit zahlreichen MRTs und Röntgenbildern, langer Vorgeschichte etc. werden individuell höhere Honorare angesetzt.

Der NAV/Virchowbund hat zudem die Fragen nach Datensicherheit und Haftung aufgeworfen und erklärt, man habe „rechtliche Bedenken", die durch die zuständigen Ärztekammern geklärt werden sollten. Gibt es schon Ergebnisse?

Prof. Dr. Hans H. Pässler: Nein, wir haben bisher keine Anfragen seitens der Ärztekammern. Die Datensicherheit ist gewährleistet mithilfe unserer IT-Anwälte und unseres Datenschutzbeauftragten. Für die Haftung ist der jeweilige Experte verantwortlich, weswegen er diese Tätigkeit wie jede andere Gutachtertätigkeit seiner Haftpflichtversicherung mitteilen wird.

Die Contra-Position: Interview mit Dr. Andreas Gassen

M & K: Einige Institutionen haben in letzter Zeit die Behauptung aufgestellt, in Deutschland werde zu viel operiert, und dazu Vergleichszahlen aus mehreren europäischen Ländern angeführt. Können Sie diese Kritik für orthopädische Eingriffe nachvollziehen?

Dr. Andreas Gassen: In der Regel handelt es sich bei diesen Institutionen um Kostenträger. Die Versorgung der Patienten in den meisten anderen europäischen Ländern ist deutlich restriktiver, was den Zugang zum Facharzt und zur operativen Versorgung angeht. Dies ist ein nicht unwesentlicher Faktor, die Operationszahlen betreffend. In einigen Ländern sind aufwendige operative Versorgungen nur für Selbstzahler möglich - man denke an die Diskussion in Großbritannien, bis zu welchem Lebensalter sich eine endoprothetische Versorgung noch „lohnt". In Deutschland steht der Zugang noch allen offen - ich denke, das ist auch gut so. Nicht jede Steigerung von Operationszahlen ist aber im Umkehrschluss auch gleich ein Qualitätskriterium.

Könnte bei der Indikationsstellung zum operativen Eingriff gelegentlich eine Rolle spielen, dass für zeitaufwendige konservative Maßnahmen sowohl Kapazitäten als auch Honorarbudgets fehlen?

Dr. Andreas Gassen: Ich denke, dass dies weniger bei der Indikationsstellung eine Rolle spielt. Tatsache ist aber, dass die niedergelassenen Fachärzte einem hohen Budget- und Regressdruck ausgesetzt sind. Das SGB V sagt auch klar, dass die Behandlung der Patienten wirtschaftlich, ausreichend, notwendig und zweckmäßig sein muss. Eine optimale konservative Behandlung von Patienten ist hiermit nicht gemeint. Wäre diese aber möglich, könnte sicherlich der eine oder andere Eingriff später stattfinden.

Welche Rolle spielt der Wunsch des Patienten bei der Entscheidung für eine operative bzw. konservative Behandlung?

Dr. Andreas Gassen: Der Wunsch des Patienten ist entscheidend und spielt somit die größte Rolle. Das muss auch so sein. Der Patient trifft die letzte Entscheidung. Der Arzt kann und soll dem Patienten aber möglichst umfassend die Chancen und Risiken der zur Option stehenden Behandlungsmethoden schildern. Unter dieser Vorgabe entscheiden sich auch viele Patienten mit einer ähnlichen Erkrankung für ganz unterschiedliche Optionen.

Wie viele Patienten kommen in Ihre Praxis, um eine Zweitmeinung einzuholen? Hat die Anzahl zugenommen?

Dr. Andreas Gassen: Es fällt schwer, dies zu quantifizieren. Zweitmeinungen werden ja nicht nur offen als solche eingeholt, sondern der Patient stellt sich mit seinem Problem bei mehreren Ärzten vor, ohne dass diesen bewusst ist, dass es sich letztlich um das Einholen einer „Zweitmeinung" handelt.

Der BVOU hat sich bereits im August klar gegen das Portal „Vorsicht!Operation" positioniert, mit den beiden Hauptargumenten der fehlenden Untersuchung des Patienten durch den Gutachter und des zu hohen Preises. Sind seitdem aus Ihrer Sicht weitere Gegenargumente hinzugekommen?

Dr. Andreas Gassen: Das entscheidende Argument ist, dass ein Portal niemals die Untersuchung des Patienten und das direkte Gespräch ersetzen kann. Eine Operation anhand von Aktenlage zu befürworten oder abzulehnen, halte ich bis auf sehr wenige Fälle - meist ohnehin Notfälle, bei denen eine solche „Aktensichtung" via Internet schon aufgrund der gebotenen Eile nicht stattfindet - für unseriös. Kein verantwortungsbewusster Operateur wird eine OP-Empfehlung verwerfen oder umgekehrt eine Operation vorschlagen, ohne den Patienten gesehen und untersucht zu haben. Die geforderten Preise dokumentieren zumindest eine lukrative Geschäftsidee.

Wie reagieren die Patienten in den orthopädischen Praxen? Fragen sie nach dem Portal, werden Sie und Ihre Kollegen darauf angesprochen?

Dr. Andreas Gassen: Bisher hat das noch niemand getan.

Teilen Sie die Meinung des Frankfurter Chirurgen Dr. Bernd Hontschik, dass das Zweitmeinungsportal zwar Mängel habe, aber dass die dadurch aufgekommene Diskussion über die Indikationsstellung zu operativen Eingriffen positiv zu bewerten ist?

Dr. Andreas Gassen: Eine Diskussion zur Indikationsstellung ist immer sinnvoll. Hierbei sollte nur klar sein, wessen Interessen man im Auge hat. Wir stehen auf dem Standpunkt, dass der Patient mit seinen Nöten, Erwartungen und Ängsten im Vordergrund stehen sollte. Indikationsstellungen unter dem Aspekt der Kostendämpfung zu treffen, wird es mit der Ärzteschaft nicht geben. Wenn Politik und Krankenkassen nicht willens sind, Operationen für alle diejenigen zu bezahlen, bei denen sie aus medizinischer Sicht und aus dem Patientenbedürfnis indiziert wären, dann muss hier auch offen diese Art der Rationierung diskutiert werden. Die Ärzteschaft kann aber nicht zum ausführenden Organ für Kostendämpfungsbestrebungen benutzt werden.