Celecoxib bei Morbus Bechterew. Im Mittelpunkt der medikamentösen Therapie der ankylosierenden Spondylitis (AS), in Deutschland als Morbus Bechterew bekannt, stehen nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR). Celecoxib (Celebrex) wurde am 2. Februar 2007 in Europa als erstes COX-2-selektives NSAR nun auch für die Indikation AS zugelassen. Damit ist die medikamentöse Therapie um eine effektive Substanz reicher und um eines ihrer größten Probleme ärmer.

Im Management der AS muss man alles dafür tun, den Patienten in einem frühen Stadium zu erreichen. „Nur mit einer frühen Diagnose bietet sich die Chance, die Gelenkversteifung in einer klinisch vernünftigen Situation zum Stillstand zu bringen“, sagte Prof. Dr. Wolfgang Bolten, Wiesbaden, im Rahmen des 113. Kongresses der Deutschen Gesellschaft (DGIM) für Innere Medizin in Wiesbaden. Am Anfang steht der klinische Verdacht: Typisch für die AS ist ein Beginn im jungen Erwachsenenalter. Nur 5 % der Erkrankungen fangen nach dem 40. Lebensjahr an. Tiefe Rückenschmerzen, die vor allem morgens oder nach längeren Ruhephasen schlimmer sind und sich durch Aktivität bessern, sind Ausdruck für den Entzündungsprozess in den Sakroiliakalgelenken und in der Wirbelsäule. Als weitere klinische Manifestationen können u.a. Enthesitis, Iridozyklitis, oder periphere Arthritis hinzukommen. Medikamentöse Therapie der ersten Wahl sind NSAR. Sie lindern nicht nur die Schmerzen, sondern bremsen auch die Krankheitsprogression aus. Doch eine längere Therapie mit traditionellen NSAR (tNSAR) bringt als Hauptproblem die Schädigung der gastrointestinalen Schleimhaut mit sich. Bei 30 % der tNSAR-Nutzer treten Mukosaschäden auf, bei 2 bis 4 % der Patienten schwere Komplikationen, wie Prof. Dr. Dirk O. Stichtenoth, Hannover, erklärte.

Als Strategien, dieses Problem zu umgehen, kommen gastroprotektive Begleitmedikamente wie Protonenpumpenhemmer (PPI) oder die Wahl eines COX-2-selektiven NSAR in Betracht. Mehr als 30 % der Patienten nehmen jedoch einen PPI nicht regelmäßig ein und gefährden dadurch den Schutzeffekt. Dazu kommt, dass PPI nur im oberen Gastroduodenaltrakt wirken, die toxischen Effekte der NSAR sich aber auch weiter distal abspielen. Mit einem Coxib lässt sich auch das Risiko für Dünndarm- Läsionen signifikant senken. „Aus den genannten Gründen stellt ein Coxib die eleganteste und sicherste Lösung dar“, so Stichtenoth. Als weitere Vorteile von Coxiben nannte Stichtenoth, dass sie die Thrombozytenaggregation nicht hemmen und kein Asthma induzieren.

Mehr Kontraindikationen gegen tNSAR

In ihren kardiovaskulären und renalen Nebenwirkungen sind Coxibe mit tNSAR vergleichbar. Diese Erkenntnisse haben dazu geführt, dass für tNSAR nach einer Verlautbarung des BfArM vom 15.3.2007 zwei neue Kontraindikationen gelten: NSARinduzierte Perforationen/Blutungen oder rezidivierende Ulzera/Blutungen in der Anamnese sowie schwere Herzinsuffizienz. Ein neuer Warnhinweis adressiert das erhöhte Risiko für arterielle thrombotische Ereignisse. „Der Rheumatologe stößt heute viel häufiger auf Kontraindikationen gegen tNSAR“, so Stichtenoth. Als erster COX-2-selektiver Wirkstoff wurde Celecoxib, die am besten untersuchte antiphlogistische Substanz, nun auch in Europa zur Therapie des Morbus Bechterew zugelassen. In placebokontrollierten Studien mit insgesamt fast 900 Patienten konnte gezeigt werden, dass Celecoxib die Schmerzintensität bei Morbus Bechterew-Patienten vergleichbar wie tNSAR vermindert. Celecoxib ist das erste zugelassene Coxib in der Therapie des Morbus Bechterew, mit dem frühzeitig behandelt, die Progression der AS aufgehalten und eine Physiotherapie mit gelinderten Schmerzen ergänzt werden kann. Erst nach Versagen von zwei NSAR kommen im Behandlungsverlauf TNF-alpha-Inhibitoren in Betracht.