ONTARGET-Studie: Telmisartan und Ramipril gleich effektiv. Bei der medikamentösen Therapie kommt es besonders auf die klinischen Belege für die Wirksamkeit an. Jetzt konnte in einer Studie gezeigt werden, dass der Angiotensin-Rezeptorblocker (ARB) Telmisartan ebenso effektiv ist wie der ACE-Hemmer Ramipril. Eine Kombination aus beiden Therapieprinzipien dagegen bringt keinen zusätzlichen Vorteil.

In der auf dem ACC-Kongress Ende März präsentierten und zeitgleich veröffentlichten Multizenterstudie ONTARGET (N Engl J Med 2008; 358: 1547–59) (Ongoing Telmisartan Alone or in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) waren 25.620 Hoch-Risiko-Patienten mit Gefäßerkrankungen oder Typ-2-Diabetes und Endorganschäden einbezogen. Sie erhielten doppelblind und randomisiert Ramipril 10 mg oder Telmisartan 80 mg (z. B. Kinzalmono) oder beide Antihypertensiva täglich. Der primäre Studienendpunkt war die Kombination aus Tod aus kardiovaskulärer Ursache, Herzinfarkt, Schlaganfall oder Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz.

Nach Angaben des Studienleiters Professor Salim Yusuf, Hamilton, Ontario, Kanada, wurde in der Telmisartan- Gruppe eine um 0,9/0,6 mmHg und in der Kombinationsgruppe eine um 2,4/1,4 mmHg größere Reduktion des mittleren Blutdrucks beobachtet als in der Ramipril-Gruppe. Nach einer medianen Nachbeobachtungszeit von 56 Monaten war der primäre Studienendpunkt unter der Ramipril-Therapie bei 1.412 Patienten (16,5 %) und unter der Telmisartan- Therapie bei 1.423 (16,7 %) eingetreten. Das relative Risiko betrug 1,01.

Hinsichtlich der Nebenwirkungsrate traten in der Telmisartan-Gruppe im Vergleich zur Ramipril-Gruppe weniger Husten (1,1 % vs. 4,2 %), weniger Angioödeme (0,1 % vs. 0,3 %) und eine höhere Rate an hypotensiven Symptomen (2,6 % vs. 1,7 %) auf. Bei den Patienten mit der Kombinationstherapie wurde der primäre Endpunkt bei 1.386 Patienten (16,3 %) registriert. Im Vergleich zur Ramipril-Gruppe kam es unter der Kombination zu einem erhöhten Risiko für hypotensive Symptome (4,8 % vs. 1,7 %), Synkopen (0,3 % vs. 0,2%) und renaler Dysfunktion (13,5 % vs. 10,2 %).

Zu den auf dem Kongress in Chicago wie bei einem Baseball-Spiel mit Spannung erwarteten Ergebnissen sagte Yusuf, dass Telmisartan eine effektive Alternative zu Ramipril darstellt, die von den Patienten besser vertragen wird. „Jetzt haben Ärzte und Patienten die Auswahl und können Telmisartan mit großem Vertrauen einsetzen“, so Yusuf.

Kombinationstherapie brachte keinen Vorteil

In ONTARGET sollte zusätzlich die Hypothese geprüft werden, dass die doppelte Hemmung des Renin- Angiotensin- Systems (RAS) mit einem ACE-Hemmer und einem Angiotensin- Rezeptorblocker einen zusätzlichen klinischen Nutzen bringt. Denn von den Kardiologen wird RAS als Feind Nr. 1 für Hypertoniker angesehen.

Wie die Ergebnisse zeigen, bringt die Kombination keinen zusätzlichen Vorteil, aber deutlich mehr unerwünschte Nebenwirkungen. „Deshalb sollte diese Therapieoption jedenfalls nicht bei solchen Patienten eingesetzt werden, wie sie in der Studie aufgenommen worden waren“, resümierte Yusuf.

Warum diese Studie durchgeführt wurde, erklärte Yusuf so: Bisher hätten kontrollierte Studien belegt, dass ACE-Hemmer die Raten an kardiovaskulären Todesfällen, Herzinfarkt, Schlaganfall und Herzinsuffizienz bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit ohne ventrikuläre Dysfunktion oder Herzinsuffizienz verringern würden. Für ARBs war die Datenlage bisher nicht so eindeutig. Außerdem hätten ACE-Hemmer einen Nachteil. Sie würden von 15 bis 25 % der Patienten nicht toleriert.

Studienprogramm prüft Endorganschutz

Auch andere Studien prüfen die Effektivität von Telmisartan, sagte Dr. Rahul Agrawal, Bayer HealthCare. So untersucht das Studienprogramm PROTECTION (Program of Research to show Telmisartan Endorgan protection), ob der ARB bei Patienten mit Hypertonie und/oder Diabetes und frühen Endorganschäden eine präventive Wirkung aufweist.

Zu PROTECTION gehören auch die Geschwisterstudien PRISMA I & II (Hypertension 2006; 24: 193–200, AJH 2006; 19: 104–112). Darin wurde das Ausmaß der Blutdruckreduzierung von Telmisartan und Ramipril während der letzten sechs Stunden des Dosierungsintervalls an über 1.600 Patienten untersucht. Sie erhielten Ramipril 10 mg oder Telmisartan 80 mg einmal täglich.

Unter der Therapie mit dem ARB kam es gegenüber dem ACE-Hemmer zu einer signifikanten Verringerung des frühmorgendlichen Blutdrucks – einer Zeit, in der Hypertoniker ein besonders hohes Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse haben. Die systolischen Werte in PRISMA II betrugen für Telmisartan -12,7 und für Ramipril -7,9 mmHg, die diastolischen lagen bei -8,8 und -5,4 mmHg. Die Studie PRISMA I kam zu ähnlichen Ergebnissen.

Eine weitere Studie des PROTECTION- Programms, AMADEO (American Society of Hypertension 2007 Scientific Sessions, 21. Mai, Chicago), verglich den langfristigen Effekt von Telmisartan und Losartan bei über 800 hypertensiven Diabetikern mit diabetischer Nephropathie. Telmisartan reduzierte die Proteinurie in einem größeren Ausmaß als Losartan trotz ähnlich ausgeprägter Blutdruckkontrolle (p = 0,0284). Der antiproteinurische Effekt von Telmisartan hielt sogar noch zwei Monate nach Absetzen der Studienmedikation an.