Abbott gibt neue, aktuelle Daten aus zwei separaten Analysen der COAPT-Studie bekannt.

Diese zeigen weitere wichtige Vorteile einer Behandlung mit MitraClip für Herzpatienten mit klinisch signifikanter sekundärer (funktioneller) Mitralklappeninsuffizienz (MI) bzw. undichter Herzklappe auf.

Beide Ergebnisse wurden auf der 68. Annual Scientific Session des American College of Cardiology (ACC) vorgestellt. Am 14. März 2019 genehmigte die U.S. Food and Drug Administration (FDA) eine neue, erweiterte Indikation für MitraClip zur Behandlung der sekundären Mitralklappeninsuffizienz, basierend auf den Ergebnissen der COAPT-Studie.

Verbesserung der Lebensqualität

Während der Late-breaking Session des ACC wurde demonstriert, dass MitraClip bei der Verbesserung der Lebensqualität ausgewählter Patienten, die unter signifikanter sekundärer Mitralklappeninsuffizienz infolge fortgeschrittener Herzinsuffizienz leiden, gegenüber der optimalen medikamentösen Therapie gemäß Leitlinien (GDMT) überlegen war. Die Daten der Studie wurden zeitgleich auch im Journal of the American College of Cardiology veröffentlicht. Eine zweite Subanalyse untersuchte die Baseline-Charakteristika von Patienten mit Herzinsuffizienz vor der Teilnahme an der COAPT-Studie und ergab, dass alle Subgruppen der in die Studie aufgenommenen Patienten langfristig von der MitraClip Therapie profitierten.

„Nach den bahnbrechenden Ergebnissen der COAPT-Studie, die im September letzten Jahres vorgestellt wurden, bestätigen diese neuen Untersuchungen, dass MitraClip einen großen Nutzen für ausgewählte Patienten mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz bietet“, so Dr. Gregg W. Stone, stellvertretender Hauptprüfarzt der COAPT-Studie, Direktor für kardiovaskuläre Forschung und Lehre am New York-Presbyterian/Columbia University Irving Medical Center und Prof. für Medizin am Columbia University Vagelos College of Physicians and Surgeons.

„Bei Patienten, die selbst bei bester medizinischer Behandlung weiterhin Symptome einer moderaten bis schweren bzw. schweren Mitralklappeninsuffizienz zeigten, erhöhte MitraClip die Überlebensrate und die Zahl der Hospitalisierungen verringerte sich deutlich, während sich gleichzeitig ihr tägliches Leben verbesserte – trotz fortgeschrittenen Alters und Begleiterkrankungen.“

Sekundäre Mitralklappeninsuffizienz

Herzinsuffizienz-Patienten können eine sekundäre MI entwickeln, wenn es zu einer Vergrößerung der linken Herzkammer kommt, die den Verschluss der Mitralklappen verhindert, sodass Blut im Herzen wieder zurückfließt [1]. Eine ausgeprägte sekundäre Mitralklappeninsuffizienz ist schwer zu therapieren und die Prognose für Patienten ist schlecht [2]. Die Erkrankung kann zu verminderter Lebensqualität, wiederholten Krankenhausaufenthalten und einer verringerten Überlebensrate führen [3,4]. Die meisten Patienten mit klinisch signifikanter sekundärer Mitralklappeninsuffizienz werden ausschließlich medikamentös behandelt und haben wenig Therapieoptionen [5]. Jedoch können diese Patienten nun gemäß der kürzlich erfolgten Zulassung auch in den USA von der Behandlung mit MitraClip profitieren.

Bei MitraClip handelt es sich um ein kleines Implantat, mit dem die MI ohne Eingriff am offenen Herzen behandelt werden kann. Er wird durch einen kleinen Schnitt in der Leiste zum Herzen geführt. MitraClip verbindet Teile der Mitralklappensegel, um den Blutrückfluss zu verhindern. So ist das Herz in der Lage, das Blut effizienter zu pumpen. Etwa jeder zehnte Erwachsene im Alter ab 75 Jahren in den USA bzw. vier Millionen Amerikaner leiden an MI [6,7,8]. Es wird geschätzt, dass die Zahl der Patienten, die jetzt von einer Behandlung mit MitraClip profitieren können, bei sekundärer MI infolge einer Herzinsuffizienz zwei- bis dreimal so groß ist wie bei der primären Form, die im Allgemeinen mit der degenerativen Veränderung der Klappenstruktur zusammenhängt [9].

Vorteile der MitraClip Behandlung

„Diese zusätzlichen Analysen aus der wegweisenden COAPT-Studie zeigen die Vorteile der MitraClip Behandlung für Patienten mit schwerer MI, die nicht von der medikamentösen Therapie profitieren“, erklärt Michael Dale, Vice President des strukturellen Herzgeschäfts von Abbott. „Die Daten unterstreichen die Genehmigung des Clips, der diesen dringend behandlungsbedürftigen Patienten hilft und ihnen die Möglichkeit gibt, ihre Lebensqualität zu verbessern. Sie können dann wieder die Dinge tun, die viele von uns für selbstverständlich halten: normal atmen, schlafen und den Briefkasten leeren.“

Daten zur Lebensqualität

Die COAPT-Studie zur Lebensqualität zeigte, dass Patienten mit Herzinsuffizienz und sekundärer MI, die eine maximal tolerierte medikamentöse Behandlung erhielten und sich einer Mitralklappenrekonstruktion mittels MitraClip unterzogen hatten, nach 24 Monaten eine deutliche und nachhaltige Verbesserung des Gesundheitszustandes (≥10 Punkte) im Vergleich zur reinen Medikamententherapie (36,4 % im Vgl. zu 16,6 %; p<0,001) aufwiesen. Während die Lebensqualität in der medikamentös behandelten Therapiegruppe mit der Zeit unverändert blieb, zeigten die Patienten mit MitraClip bereits einen Monat nach dem Eingriff eine deutlich höhere KCCQ-OS-Punktzahl. Dieser Fragebogen dient zur patientenseitigen Selbsteinschätzung des Gesundheitszustands in Bezug auf soziale Fähigkeiten, Symptome und Lebensqualität (mittlerer Gruppenunterschied 15,9 Punkte, p<0,001). Die Verbesserung blieb über 24 Monate hinweg konstant. Der Nutzen von MitraClip im Hinblick auf die Lebensqualität war in allen Subgruppen über 24 Monate hinweg gleichbleibend.

Bei der randomisierten COAPT-Studie wurden Patienten, die gemäß der Klassifizierung der ASE (American Society of Echocardiography) unter einer (moderaten bis schweren und schweren) sekundären Mitralklappeninsuffizienz der Kategorie 3–4+ leiden, mit MitraClip plus medikamentöser Therapie (n=302) oder ausschließlich medikamentöser Therapie (n=312) behandelt.

Zu Studienbeginn (Baseline) war die Lebensqualität der Patienten beider Gruppen aufgrund der fortgeschrittenen Herzinsuffizienz erheblich beeinträchtigt. Die Lebensqualität wurde zu Studienbeginn und erneut nach einem Monat sowie nach sechs, zwölf und 24 Monaten bewertet.

Echokardiografische Subanalyse

Im Rahmen der bildgebenden Subanalyse der COAPT-Studie fand ein Patienten-Screening statt, um den Schweregrad der sekundären MI vor Beginn der Studie zu beurteilen und zu ermitteln, welche Charakteristika der Patienten am ehesten auf günstige Langzeitergebnisse mit MitraClip schließen lassen. Dazu wurde ein spezielles Bildgebungsprotokoll entwickelt und verwendet, um Patienten mit schwerer Mitralklappeninsuffizienz auszuwählen, die von MitraClip profitieren könnten. In allen bildgebenden Untergruppen konnte unabhängig von den Baseline-Charakteristika der Patienten eine deutliche Reduktion der Hospitalisierungen und eine höhere Überlebensrate festgestellt werden.

Bei der Subanalyse wurden 614 Patienten mit Herzinsuffizienz und ASE-Klassifikation 3+ oder 4+ mit sekundärer MI als Teilnehmer bestimmt und randomisiert. Das Verhältnis von MitraClip plus medikamentöser Therapie und alleiniger medikamentöser Therapie auf der Grundlage einer integrierten Bewertung der Schwere der Insuffizienz anhand mehrerer Messungen und Parameter betrug 1:1. Die nachfolgende kardiale Bildgebung wurde bei der Entlassung sowie nach einem Monat und nach sechs, 12, 18 und 24 Monaten sowie jährlich über fünf Jahre durchgeführt. Die klinische Nachkontrolle ist derzeit bei allen Patienten über ein Jahr und bei vielen Patienten über zwei Jahre hinweg abgeschlossen.

Über die COAPT-Studie

In der COAPT-Studie (Cardiovascular Outcomes Assessment of the MitraClip Percutaneous Therapy for Heart Failure Patients with Functional Mitral Regurgitation – dt.: Kardiovaskuläre Ergebnisbeurteilung der perkutanen Therapie mit MitraClip bei Patienten mit Herzinsuffizienz mit funktioneller Mitralinsuffizienz) wurden in 78 Prüfzentren in den USA und Kanada 614 symptomatische Herzinsuffizienzpatienten mit moderater bis schwerer oder schwerer sekundärer MI in Gruppen randomisiert, die entweder mit MitraClip plus medikamentöser Therapie gemäß Richtlinien oder ausschließlich mit medikamentöser Therapie gemäß Richtlinien behandelt wurden. Geeignete Patienten hatten eine als dilatative Kardiomyopathie bekannte Herzmuskelerkrankung, welche eine Verringerung der aus der linken Herzkammer gepumpten Blutmenge verursacht, sowie eine gemäß den Richtlinien der American Society of Echocardiography als moderat bis schwer oder schwer eingestufte MI, deren Symptome trotz der maximal tolerierten medikamentösen Therapie und kardialer Resynchronisations-Therapie (falls angemessen) bestehen blieben [10,11]. Das Durchschnittsalter der Patienten betrug 72,2 Jahre und 64,0 Prozent waren männlich. Die COAPT-Studie erreichte ihre primären und alle zehn sekundären Endpunkte, die auf dem TCT-Kardiologenkongress im September 2018 vorgestellt und im New England Journal of Medicine veröffentlicht wurden [12].

Der primäre Endpunkt war definiert als „sämtliche Krankenhauseinweisungen aufgrund von Herzinsuffizienz innerhalb von zwei Jahren“ und der primäre Sicherheitsendpunkt war definiert als „Abwesenheit Implantat-bezogener Komplikationen nach einem Jahr im Vergleich zu einem Zielwert von 88,0 Prozent“. Zu den sekundären Endpunkten zählten die Gesamtmortalität nach zwei Jahren, die Änderung der Lebensqualität nach einem Jahr, die Änderung der funktionellen Kapazität (Sechs-Minuten Gehtest – 6MWT) nach einem Jahr, der MI-Schweregrad nach einem Jahr und die Größe der linken Herzkammer nach einem Jahr.

Literatur:

[1] Asgar AW, Mack MJ, Stone GW. Secondary mitral regurgitation in heart failure: pathophysiology, prognosis, and therapeutic considerations. J Am Coll Cardiol 2015;65:1231-48.

[2] Dwivedi A, Vainrib A, Saric M. Functional mitral regurgitation in patients with

heart failure and depressed ejection fraction. Current Opinion in Cardiology. September 2016 - Volume 31 - Issue 5 - p 483–492.

[3] Sannino A, Smith II RL, Schiattarrella GG, et al. Survival and cardiovascular outcomes of patients with secondary mitral regurgitation: a meta-analysis of 53 studies. JAMA Cardiology 2017; 2:1130-39.

[4] Goliasch G, Bartko PE, Pavo N, et al. Refining the prognosis impact of functional mitral regurgitation in chronic heart failure. Eur Heart J 2018;39:39-46.

[5] Goel SS, Bajaj N, Aggarwal B, et al. Prevalence and outcomes of unoperated patients with severe symptomatic mitral regurgitation and heart failure: comprehensive analysis to determine the potential role of MitraClip for this unmet need. J Am Coll Cardiol. 2014;63:185-6.

[6] Dziaddzko et al, "Outcome and Undertreatment of Mitral Regurgitation: a Community Cohort Study", Lancet 2018: 391:960-69.

[7] AHA Heart Disease and Stroke Statistics Update, Circulation 2017.

[8] Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. 2017 ACC/AHA/HFSA focused update of the 2013 ACCF/AHA /guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure Society of America. J Am Coll Caridol. 2017;70:776-803.

[9] Goel SS, Bajaj N, Aggarwal B, et al. Prevalence and outcomes of unoperated patients with severe symptomatic mitral regurgitation and heart failure: comprehensive analysis to determine the potential role of MitraClip for this unmet need. J Am Coll Cardiol. 2014;63:185-6.

[10] Pecini et al EHJ 2011; Asgar et al, JACC 2015; Nieminen et al, EHJ 2006; Patel et al, Journal of Cardiac Failure 2004.

[11] Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al. 2017 AHA/ACC Focused Update of the 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 201;70:252-289.

[12] Stone GW, et al. Transcatheter Mitral-Valve Repair in Patients with Heart Failure. N Engl J Med. 2018 Dec 13;379(24):2307-2318.