Hintergrund

Die Meniskuswurzeln beschreiben die Insertion der Menisken am Tibiaplateau und sind von besonderer Wichtigkeit für die Funktion des Meniskus. Die biomechanisch bedeutsamsten Fasern innerhalb der Menisken verlaufen zirkulär zwischen Vorder- und Hinterhorn und sind über die Meniskuswurzeln fest am knöchernen Tibiaplateau verankert [20]. Im unversehrten Zustand verhindern die Meniskuswurzeln, dass die Menisken unter axialer Krafteinwirkung aus dem Kniegelenk gedrängt werden. Hierdurch wird eine axial gerichtete Kraft in Ringspannung entlang der zirkulären Fasern des Meniskus umgewandelt und so der Druck auf den femoro-tibialen Knorpel reduziert [16].

Unter dem Begriff Wurzelriss bzw. Wurzelverletzung (engl.: root tear) werden Abrisse der menisko-tibialen Bandinsertion und Radiärrisse des Meniskus nahe der tibialen Insertion zusammengefasst [24,25]. Das Interesse an diesem Verletzungsbild hat in den letzten Jahren stark zugenommen, was durch die Anzahl relevanter Publikationen bei PubMed verdeutlicht wird: Während bis Ende 2009 ca. 30 relevante Publikationen zu verzeichnen sind, wurden zwischen 2010 und heute bereits über 60 Artikel zu diesem Thema publiziert. Daher stellt sich die Frage, ob es sich bei diesem Verletzungsbild um eine Modediagnose oder doch um eine schwerwiegende, jedoch lange Zeit verkannte Verletzung handelt.

Epidemiologie

Meniskuswurzelrisse betreffen in aller Regel die Hinterhorn-Wurzeln, wobei sowohl der Innen- wie auch der Außenmeniskus betroffen sein kann. Innenmeniskuswurzelrisse sind meist degenerativer Natur und treten gehäuft bei übergewichtigen Frauen nach dem 50. Lebensjahr mit varischer Beinachse auf [9]. Seltener werden diese Verletzungen auch als Begleitpathologie im Rahmen von Multiligamentverletzungen vorgefunden [11]. Die Häufigkeit variiert je nach Region: Während in asiatischen Ländern die Prävalenz mit 10-28 % aller Innenmeniskusläsionen angegeben wird [4,6,9], konnte eine Studie aus Nordamerika diese Verletzung lediglich bei 2,8 % von 1500 Patienten mit Knieschmerzen identifizieren [21]. Für das gehäufte Auftreten in asiatischen Ländern wird in erster Linie ein Lebensstil mit häufig knieender Position bzw. häufiges Sitzen im Schneidersitz verantwortlich gemacht. Außenmeniskuswurzelverletzungen sind in aller Regel traumatisch und meist mit einer Ruptur des vorderen Kreuzbandes assoziiert. Nach Angaben der Literatur muss mit einer Außenmeniskuswurzelläsion bei 7-12 % aller VKB-Rupturen gerechnet werden [1,5,25].

Biomechanische und klinische ­Konsequenzen

Wurzelverletzungen gelten als besonders schwerwiegende Meniskusverletzung, da sie entsprechend theoretischer Überlegungen die Funktion des Meniskus nahezu vollständig aufheben: Unter axialer Last wird der Meniskus aus dem Gelenk gepresst und axialer Druck kann somit nicht mehr in Ringspannung umgewandelt werden. Als Konsequenz sollte es zu einer Zunahme des femoro-tibialen Kontaktdrucks kommen, was letztlich zu einer progredienten Schädigung des Knorpels führen würde [16]. Diese theoretischen Überlegungen sind mittlerweile wissenschaftlich nachgewiesen. In mehreren biomechanischen Arbeiten an humanen Kadavern konnte gezeigt werden, dass eine artifizielle Ablösung sowohl der Innen- wie auch Außenmeniskus-Hinterhornwurzel zu einer signifikanten Zunahme des tibio-femoralen Kontaktdrucks bei gleichzeitiger Abnahme der Kontaktfläche führt [2,15,22]. Allaire et al. [2] konnten anschaulich zeigen, dass eine Innenmeniskuswurzelläsion die gleichen Auswirkungen auf den Kontaktdruck im medialen Kompartiment hat wie eine totale mediale Meniskektomie. In klinischen Arbeiten konnte ein signifikanter Zusammenhang zwischen Meniskuswurzelverletzungen und Meniskus-Extrusion, höhergradigen Knorpelschäden, Osteonekrosen und Arthrose nachgewiesen werden [7,8,14,21]. Basierend auf der aktuellen Studienlage sind Meniskuswurzelverletzungen somit zweifellos als schwerwiegende Verletzungen anzusehen!

Behandlungsoptionen

Aufgrund der schwerwiegenden Folgen dieser Verletzung und den nur unbefriedigenden Ergebnissen nach konservativer Therapie oder Meniskus-Teilresektion wird mittlerweile die arthroskopische Refixation der Meniskuswurzel mittels transtibialer Auszugsnaht (Abb. 1 und 2) oder mittels Fadenanker (Abb. 3) als Therapie der Wahl angesehen [13,19]. Das Ziel einer solchen Operation ist die Wiederherstellung der Ringspannung des Meniskus und somit die Normalisierung von Kontaktdruck und Kontaktfläche. In einer Studie von Kim et al. [10] wurde bei 58 Patienten mit Komplettruptur der Innenmeniskus-Hinterhornwurzel die Ergebnisse einer Meniskus-Teilresektion (n = 28) mit denen einer transtibialen Auszugsnaht (n = 30) verglichen. Nach einem durchschnittlichen Follow-up von 47 Monaten zeigten Patienten nach Wurzel-Refixation in allen untersuchten Parametern (Lysholm Score, IKDC Score, Kellgren-Lawrence Score, Gelenkspaltverschmälerung) ein signifikant besseres Ergebnis. Auch andere Autoren konnten gute bis sehr gute Ergebnisse bei den meisten Patienten nach Refixation der Innen- oder Außenmeniskuswurzel aufzeigen [1,3,12,17]. Kritisch muss jedoch angemerkt werden, dass v.a. bei degenerativ bedingten Rissen der Innenmeniskuswurzel die Heilungskapazität als eingeschränkt angesehen werden muss [23]. Als negative Prädiktoren konnten Moon et al. [17] eine Varusfehlstellung größer 5°, Knorpelschäden Grad 3 und 4 und das Ausmaß der präoperativen Meniskus-Extrusion identifizieren. Daher muss bei Patienten mit signifikanter Varus-Gonarthrose die Indikation zur Wurzelrefixation kritisch abgewägt werden, insbesondere vor dem Hintergrund, dass auch eine valgisierende Umstellungsosteotomie in diesem Patientengut eine probate Therapieoption zu sein scheint [18].

Zusammenfassung

Bei Meniskuswurzelverletzungen handelt es sich um eine schwerwiegende Verletzung deren Häufigkeit derzeit vermutlich noch unterschätzt wird. Biomechanisch sind diese Verletzungen vergleichbar mit einer totalen Meniskektomie. Nach der aktuellen Datenlage kann eine Refixation der Meniskuswurzel empfohlen werden, wobei die Indikation bei bereits fortgeschrittener Varus-Gonarthrose kritisch zu sehen ist.

Literatur

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Legenden zu den Abbildungen

Abb. 1: Refixation der Innenmeniskus-Hinterhornwurzel mittels transtibialer Auszugsnaht
a: Schematische Darstellung (aus Imhoff und Feucht, Atlas sportorthopädisch-sporttraumatologische Operationen; mit freundlicher Genehmigung des Springer-Verlags);
b-d: Arthroskopische Aufnahmen eines rechten Kniegelenks. Mit Hilfe eines tibialen VKB-Zielgeräts wird ein Bohrdraht transtibial ins Insertionsareal der Innenmeniskuswurzel eingebracht (b) und der Bohrdraht anschließend mit einem ­kanülierten Bohrer überbohrt. Mit einem Naht­instrument (z. B. Fadenlasso oder Meniskus-Nahtzange) wird die Meniskus-Hinterhornwurzel angeschlungen (c) und die Fäden werden über den transtibialen Bohrkanal ausgeleitet (d). Abschließend werden die Fäden über ein Plättchen an der ­Tibiavorderfläche verknotet.

Abb. 2: Refixation der Außenmeniskus-Hinterhornwurzel mittels transtibialer Auszugsnaht.
(Kombinierte Verletzung aus VKB-Ruptur (a) und Komplexriss der Außenmeniskus-Hinterhornwurzel mit radiärer und longitudinaler Komponente (b). Nach Anschlingen der Außenmeniskus-Hinterhornwurzel wird ein transtibialer Bohrkanal angelegt (c) und die Fäden hierüber nach extraartikulär ausgeleitet (d).

Abb. 3: Refixation der Innenmeniskus-Hinterhornwurzel mit einem Fadenanker.
Arthroskopische Ansicht einer Innenmeniskuswurzelläsion eines linken Kniegelenks (a). Über ein hohes postero-mediales Portal wird ein doppelt armierter Fadenanker in die Insertion der Wurzel eingebracht (b). Die Fäden werden anschließend über ein Shuttle-Instrument (z. B. Fadenlasso oder Meniskus-Nahtzange) durch die Wurzel gebracht und verknotet (c, d).