Die aktuelle Diskussion um Todesfälle durch Blutungen oder eine erhöhte Herzinfarktrate im Zusammenhang mit dem neu zugelassenen Wirkstoff Dabigatran (Handelsname: Pradaxa) hat viele Patienten in Deutschland, die blutverdünnende Mittel zur Schlaganfallvorbeugung benötigen, verunsichert.

Die Deutsche Schlaganfall-Gesellschaft, die Deutsche Gesellschaft für Neurologie und die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie - Herz- und Kreislaufforschung sowie die Deutsche Herzstiftung e.V. raten den Patienten nach sorgfältiger Prüfung der vorliegenden Studiendaten, diese Behandlung fortzuführen und - falls erforderlich - eine Änderung des Medikaments nur in enger Absprache mit ihrem behandelnden Arzt vorzunehmen.

Der Gerinnungshemmer Dabigatran wird in Deutschland seit einigen Jahren zur Thrombosevorbeugung nach Endoprothesen-Operationen und seit September 2011 auch bei Patienten mit Vorhofflimmern zur Schlaganfallprophylaxe eingesetzt. Hierzulande sind etwa 1% der Menschen von Vorhofflimmern betroffen, bei den über 80-Jährigen sogar rund 10%. Unbehandelt steigt das Schlaganfallrisiko bei Patienten mit Vorhofflimmern um das Fünffache.

Neue Medikamentenklasse zur Vorbeugung von Blutgerinnseln Derzeit kommt eine neue Generation von Blutgerinnungshemmern für Patienten mit Vorhofflimmern aus der Forschung in die Anwendung. Nach Dabigatran hat erst vor wenigen Tagen ein weiteres Präparat (Rivaroxaban) die Marktzulassung für die USA erhalten. Die neuen Wirkstoffe zeigen deutliche Vorteile gegenüber den bereits länger als 50 Jahren eingesetzten Vitamin-K-Antagonisten (Warfarin, in Deutschland z. B. Marcumar, Wirkstoff: Phenprocoumon).

Weil der Wirkstoff Dabigatran vornehmlich über die Niere ausgeschieden wird, kann es allerdings bei Patienten mit Nierenfunktionsstörungen zu einer Anreicherung von Dabigatran im Körper kommen. Daher dürfen Patienten mit dieser Beeinträchtigung (Kreatinin-Clearance unter 30 Milliliter pro Minute) das Medikament nicht einnehmen.

Diese Kontraindikation ist bekannt und in der Fachinformation zum Medikament aufgeführt. Ausgelöst durch die Berichte von Todesfällen hat im Oktober die europäische Arzneimittelbehörde den Hersteller von Dabigatran angewiesen, die Ärzte in Form eines Rote-Hand-Briefes nochmals ausdrücklich auf dieses Risiko hinzuweisen. Laut Hersteller sei im Zeitraum von 3,5 Jahren seit der Erstzulassung von Dabigatran weltweit von 260 Fällen tödlicher Blutungen auszugehen, davon 4 in Deutschland.

Blutungsrisiko bei Schlaganfallprophylaxe durch Dabigatran

In Deutschland erleiden jährlich mehr als 250 000 Menschen einen Schlaganfall mit schwerwiegenden Folgen für ihre Gesundheit. Mit etwa 64 000 Todesfällen jährlich ist der Schlaganfall die dritthäufigste Todesursache hierzulande. Bei der überwiegenden Mehrzahl der Patienten liegt dem Schlaganfall eine Embolie (Verschleppung eines Blutgerinnsels) zugrunde.

Eine Behandlung mit blutverdünnenden Medikamenten hat sich daher als äußerst wirksame Vorsorge bei Patienten mit Schlaganfallrisiko bewährt, vor allem bei Patienten mit Vorhofflimmern. Allerdings besteht bei jeder Form der Blutverdünnung ein Blutungsrisiko.

Neue Medikamente wie Dabigatran weisen in großen Studien bei gleicher Wirksamkeit ein geringeres Blutungsrisiko als Warfarin auf, bei besserer Wirksamkeit ein gleiches Blutungsrisiko. Eine wesentliche Erleichterung im Vergleich zu Marcumar besteht zum Beispiel darin, dass die Blutgerinnung beim Patienten nicht mehr ständig aufwendig überwacht werden muss. Dies könnte daher auch zu einer breiteren Anwendung von Blutgerinnungshemmern und damit zu einem weiteren Rückgang der Schlaganfälle führen.

Herzinfarktrisiko bei Dabigatran

Der Herzinfarkt stellt eines der großen Gesundheitsprobleme dar. In Deutschland erleiden jährlich mehr als 207 000 Menschen einen akuten Herzinfarkt mit schwerwiegenden Folgen für ihre Gesundheit, man rechnet mit mehr als 56 000 Todesfällen in Deutschland aufgrund eines akuten Herzinfarktes. Dem liegt in den meisten Fällen der Verschluss eines Herzkranzgefäßes durch ein Blutgerinnsel zugrunde.

Eine Behandlung mit blutverdünnenden Medikamenten hat sich daher als äußerst wirksame Vorsorge bei Patienten mit Herzinfarktrisiko bewährt. Dies gilt auch für Marcumar, während entsprechende Daten für Dabigatran bisher nicht vorliegen. In der zulassungsrelevanten RE-LY Studie war eine statistisch nicht signifikante Verminderung der Anzahl an Myokardinfarkten unter gut eingestellter Therapie mit dem Vitamin-K-Antagonisten Warfarin im Vergleich zu Dabigatran beobachtet worden (0,64% gegen 0,81% pro Jahr, p=0,12). Todesfälle durch vaskuläre Erkrankungen, die unter anderem auch Herzinfarkte einschließen, traten unter Dabigatran dagegen eher seltener auf als unter Warfarin.

Schlussfolgerungen und Empfehlungen

• Die wissenschaftlichen Fachgesellschaften haben die vorliegenden Daten sorgfältig geprüft und kommen zu folgenden Schlussfolgerungen:
• Die Rate an tödlichen Blutungen beträgt nach den aktuellen Berichten 0,063% (63 Patienten je 100 000 pro Jahr). Sie ist damit deutlich geringer als in der zulassungsrelevanten Studie (RE-LY) mit 0,23% (230 je 100 000 Patienten pro Jahr) prognostiziert. Bei einer Behandlung mit Warfarin (in Deutschland: Marcumar) wäre eine Blutungsrate von 0,33% (330 je 100 000 Patienten pro Jahr) zu erwarten. Diese Daten sind von den Zulassungsbehörden bestätigt.
• Es gibt keinen Grund anzunehmen, dass Dabigatran die Häufigkeit an Herzinfarkten im Vergleich zur Normalbevölkerung steigert. Ob Marcumar im Vergleich zu Dabigatran in der Infarktverhinderung überlegen ist, kann aufgrund der vorliegenden Daten nicht gesagt werden.
• Patienten, die eine blutverdünnende Behandlung benötigen, wird dringend geraten, diese fortzuführen. Eine Änderung des Medikaments darf nur in enger Absprache mit dem behandelnden Arzt vorgenommen werden.
• Wir teilen die Auffassung der Gesundheitsbehörden (Europäische Arzneimittelagentur, EMA, und Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte, BfArM), dass bei der Behandlung mit Pradaxa die Nierenfunktion auch im Zeitverlauf strikt beachtet werden muss.

Literatur

• Eikelboom JW et al. Risk of bleeding with 2 doses of dabigatran compared with warfarin in older and younger patients with atrial fibrillation: an analysis of the randomized evaluation of long-term anticoagulant therapy (RE-LY) trial. Circulation. 2011 May 31;123(21):2363-72.
• Connolly SJ et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2009 Sep 17;361(12):1139-51. Epub 2009 Aug 30.
• Connolly SJ, et al. Newly identified events in the RE-LY® trial. N Engl J Med 2010; 363(19):1875-6.
• Heuschmann PU et al. Schlaganfallhäufigkeit und Versorgung von Schlaganfallpatienten in Deutschland, Akt Neurol 2010; 37: 333-340.
• Bruckenberger E, Herzbericht 2010, Hannover 2011, S. 15 und S. 28.