Klinikmanagement exemplarisch: Die klinische Radiologie einer maximal-versorgenden Klinik mit 640 Betten ist mit nahezu der gleichen personellen Ausstattung versehen, wie ein Maximalversorger mit 1.200 Betten. Dabei betreibt die 1.200 Betten-Klinik eine Transplanta­tionschirurgie, Kardiochi­rurgie, Traumatologie und hat einen ausgeprägten onkologischen Schwerpunkt mit Strahlentherapie. Dennoch erklärt die Leitung der Radiologie der kleineren Klinik die hohe personelle Ausstattung mit der schwierigeren Patientenklientel - Stichworte: Mobilität und Fallkomplexität.

Die Organisationsanalyse offenbart stichhaltigere Erklärungen. Die größere Klinik hat nicht nur eine modernere Verfassung (gGmbH vs. ­Eigenbetrieb), sondern auch das erfolgreichere Radiologiemanagement.

Klassifiziert man zunächst die Patienten in drei Kategorien, die „Geher" mit uneingeschränkter Mobilität, Typ „Kind" (unruhig, eingeschränkte Ansprechbarkeit) und den „komatösen Fall", so hat die größere Klinik den höheren Anteil an der zweiten und der dritten Gruppe.
Untersucht man die Auswirkungen dieser Klassifikation auf die durchschnittlichen Untersuchungszeiten je Modalität, wie konventionelles Röntgen bzw. CT oder MRT, auch Intervention, überrascht folgendes Ergebnis: Die durchschnittliche Untersuchungszeit von Kindern am MRT in der 1.200 Betten-Klinik (eigene Kinderradiologie) war mit 35 Minuten geringer als diejenige für Klasse 1-Patienten der 640 Betten-Klinik mit 45 Minuten. Dabei erlaubte der MRT der 640 Betten-Klinik infolge moderner Ausstattung (PAT 2) die schnelleren Untersuchungsverfahren als der ältere MRT in der großen Klinik.

Organisatorische Strukturen

Bei der 640 Betten-Klinik ist ein Arzt zuständig für CT und MRT, bei der 1.200 Betten-Klinik hat der kinderradiologische Oberarzt die Untersuchungen selbst geleitet. Die größere Klinik verfügt ebenfalls lediglich über ein MRT-Gerät. Bei der Menge an nachgefragten Untersuchungsindikationen eine knappe Ressource. Für die Kinderradiologie gibt es nur ein kleines Zeitfenster, so dass der Leiter der Kinderradiologie das Untersuchungsmanagement selber leitet und die Untersuchungsprozesse so weit wie möglich stabilisiert (einschließlich Vorbereitung der Kinder und Eltern). Die im Ergebnis höhere Produktivität am MRT im Fall der 1.200 Betten-Klinik ist das Ergebnis eines besseren Managements. Der Chefarzt der Radiologie dieser Klinik ist nach den beiden Hauptkriterien „soziale Kompetenz" und der Fähigkeit zur wirtschaftlichen Betriebsführung ausgewählt worden. Der Chefarztvertrag bestimmt die Haupteinkünfte aus der Zielvereinbarung über die wirtschaftliche Betriebsführung der gesamten Abteilung, den Einbehalt aus der Versorgung von P-Patienten sowie das Fixeinkommen jedoch zu deutlich niedrigeren Einkommensbestandteilen. Hier konvergieren die Interessen der kaufmännischen Alleingeschäftsführung mit denen der Führung der radiologischen Einheit. Im Gegensatz dazu bezieht der CAR der 640 Betten-Klinik die Haupteinkünfte aus der Versorgung von P-Patienten. Bei der Klinik handelt es sich um einen kommunalen Eigenbetrieb mit einer dreigliedrigen Verwaltungsleitung (ärztliche Leitung, Pflegeleitung, kaufmännische Leitung). Die Pflegeleitung kann vertikal am CAR vorbei hineinbestimmen. Das ist im Fall der 1.200 Betten-Klinik nicht möglich.

Auf die Perspektive kommt es an

Dabei betrachtet in der heutigen DRG-Welt die kaufmännische Leitung einer Klinik die radiologische Versorgung vorrangig unter Kostengesichtspunkten. Beschränkt sie sich dabei auf die Radiologie mit ihren Prozessen, blickt sie zu kurz. Dann werden die Gesamtkosten der radiologischen Versorgung innerhalb einer internen Leistungsverrechnung (ILV) entweder per durchschnittliche Fallkosten (siehe InEK-Matrix) oder nach modalitätenbezogenen Fallkosten auf die zuweisenden Kliniken im Umfang der Inanspruchnahme radiologischer Leistungen umgelegt. Als Folge werden Kaskaden von Stufendi­agnostik mit Wiederholungsuntersuchungen initiiert (aus Kostengründen zunächst einmal konventionelles Röntgen, dann CT, dann MRT), ohne die Wirkung des radiologischen Outcome auf die Gesamtkosten des stationären Versorgungsprozesses zu beachten. Letztere liegen je Versorgungstag zwischen 400 € und 800 €. Dagegen liegt der radiologische Kostenanteil für die stationären Fallkosten zwischen 60 € und 85 € (siehe InEK-Matrix), während die modalitätenbezogenen Fallkosten für konventionelles Röntgen bei ca. 30 € liegen und für MRT etwa zwischen 150 € und 350 €, u. a. abhängig vom Auslastungsgrad.

Jeder Aufenthalt in der Radiologie bedeutet aus der Perspektive der gesamtstationären Versorgung eine Unterbrechung des Versorgungsprozesses und kostet in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle einen zusätzlichen stationären Liegetag. Selbst in Kliniken mit schlechter MRT-Auslastung kostet eine MRT-Untersuchung deutlich weniger als ein zusätzlicher stationärer Versorgungstag.

Insofern kommt es heute darauf an, die radiologische Versorgung funktional unter dem Gesichtspunkt zu bewerten, dass sie einen wesentlichen Beitrag zur Verbesserung der gesamtstationären Versorgungsqualität und Wirtschaftlichkeit leistet. Dies ist dann der Fall, wenn sie schnell abrufbar ist und diejenigen Ressourcen (ärztliches wie nichtärztliches Personal und Modalitäten) eingesetzt werden, mit deren Hilfe die Hauptdiagnose/Di­agnose am schnellsten und sichersten bestimmt werden kann.

Räumliche Struktur

Die Infrastruktur in den Kliniken ist aus der Prä-DRG-Zeit übernommen und meistens nicht dem Technologiefortschritt und den damit verbundenen Verschiebungen beim medizinischen Einsatz und Workflow gewachsen. Die MRT-Nachfrage nimmt stetig zu mit der Folge, dass in großen Kliniken mehrere MRT-Geräte in die vorhandenen Raumstrukturen installiert werden. Diese Anordnung kostet erheblich mehr Personal, vermindert die Versorgungsqualität für Patienten und erhöht die Betriebskosten. Eine Verdichtung von funktional zusammengehörenden Geräten vermeidet diese Nachteile.