Antibiotika-Therapie: Management von schweren Infektionen. Die Antibiotika-Therapie bei Patienten mit schwerer Sepsis, septischem Schock und mit intraabdominellen Infektionen sollte nach dem Prinzip „Hit hard and early“ erfolgen. Dadurch lässt sich die Letalität deutlich senken.

In Europa entwickelt laut Statistik jeder zehnte stationär behandelte Patient eine nosokomiale Infektion. Man kann von einer hohen Dunkelziffer ausgehen, sagte Dr. Dierk V. Schmitt, Leipzig. Auf den Intensivstationen verschärft sich das Problem weiter: Dort dürfte Schätzungen zufolge jeder zweite Patient an einer solchen Infektion erkranken. Über 50.000 Menschen versterben in Deutschland jährlich an einer Sepsis, wobei vor allem multiresistente Erreger die Ursache darstellen.

Die Prävalenz ist nach einer Untersuchung des Kompetenznetzes Sepsis (SepNet) mit 19 % in den Universitätskliniken besonders hoch, gefolgt von nicht universitären Kliniken mit über 600 Betten mit einer Sepsisrate von 15 %. Mit 63 % sind am häufigsten die Atemwege betroffen, an zweiter Stelle stehen intraabdominelle Infektionen mit 25 %.

Wie Schmitt weiter sagte, entwickeln sich eine Sepsis sowie ein septischer Schock bei älteren und multimorbiden Patienten besonders häufig. Gerade bei diesen Patienten ist aufgrund der antibiotischen Vorbehandlung mit einer Resistenz zu rechnen.

Dies bedeutet laut Schmitt eine erhöhte Gefahr der inadäquaten empirischen Antibiotika-Therapie, einer erhöhten Rate an Therapieversagern sowie einer erhöhten Morbidität und Letalität. Auch können verlängerte Liegezeiten und erhöhte Kosten die Folge sein.

Resistenzen ein zunehmendes Problem

Auf den Intensivstationen ist vor allem mit Enterobacteriaceae, Staphylococcus aureus, Pseudomonaden, Koagulase-negativen Staphylokokken und Pilzen zu rechnen. Bei den Sepsis-verursachenden Bakterien stehen laut Schmitt Staphylokokken, Streptokokken, Pseudomonas, E. coli sowie Klebsiellen im Vordergrund.

Allgemein stellen bei gram-positiven und gram-negativen Erregern Resistenzentwicklungen auf den Intensivstationen ein zunehmendes Problem dar. Dies besonders in Form der „Extended Spectrum Betalaktamasen“ (ESBL), der Carbapenemasen und auch der Fluorchinolon- Resistenz bei einigen Erregern.

Die Letalität lässt sich deutlich durch eine bereits initial adäquate Antibiotika-Therapie nach dem Prinzip „Hit hard and early“ senken. Wie Schmitt weiter sagte, wird bei nosokomialen Infektionen jedoch in 34 % der Fälle inadäquat behandelt. Äußerst wichtig ist der frühzeitige Therapiebeginn, da mit jeder Stunde Verzögerung mit einem um sieben bis acht Prozent erhöhtem Letalitätsrisiko zu rechnen ist.

Studie prüft Kombinationstherapie

Inwieweit die Heilungsaussichten durch eine Kombination von Moxifloxacin mit Meropenem zu steigern sind, wird in der multizentrischen, randomisierten Studie MAXSEP des SepNet untersucht. Die Studie wurde von Wissenschaftlern initiiert und wird auch vom Forschungsministerium gefördert.

600 Patienten mit schwerer Sepsis und septischem Schock sollen prospektiv mit 3 x 1 g Meropenem i.v. täglich oder mit einer Kombination aus 3 x 1 g Meropenem i.v. täglich plus 1 x 400 mg Moxifloxacin i.v. pro Tag behandelt werden. Von der Kombinationstherapie erhoffen sich die Prüfärzte des SepNet eine raschere Eradikation der Erreger und dadurch bedingt signifikant weniger Organversagen.

Laut Schmitt fiel als Kombinationspartner die Wahl auf Moxifloxacin (Avalox) weil sich das Antibiotikum durch eine sehr gute Gewebepenetration auszeichnet. Dies vor allem in der Lunge, von wo aus die überwiegende Zahl der Infektionen ausgeht. Außerdem ist das Resistenzprofil gegenüber Atemwegserregern günstiger als bei anderen Fluorchinolonen, so Schmitt.

Lokale Situation beachten

Die veränderte Resistenzlage gibt Anlass, auch die aus den 70er und 80er Jahren stammenden Schemata zur perioperativen Antibiotika-Prophylaxe zu überdenken, betonte Prof. Arne C. Rodloff, Leipzig. Resistenz- Überwachungsstudien können nur Anhaltspunkte liefern, denn sie werden in der Regel in Kliniken der Maximalversorgung durchgeführt und umfassen häufig nur Proben von komplizierten Fällen.

Vielmehr muss laut Rodloff die lokale Resistenz-Situation der Klinik bzw. der Station und die Charakteristika der Patienten wie Antibiotika- Therapien in den letzten Wochen berücksichtigt werden.

Hohe Gewebespiegel wichtig

Bei sekundären Peritonitiden hat die chirurgische Behandlung mit dem Ziel der Fokussanierung einen zentralen Stellenwert, betonte Prof. Martin Schilling, Homburg. Unterstützend ist eine antibiotische Therapie nach dem Prinzip „Hit hard and early“ einzuleiten.

Des Weiteren sollte bei der Therapie kritischer Infektionen auf die Pharmakodynamik und -kinetik der Antibiotika geachtet werden. Denn es soll eine hohe Gewebekonzentration am Ort der Infektion erreicht werden.

Laut Schilling werden gute Gewebespiegel auch im Bereich der Gallenwege und des Pankreas beispielsweise durch Moxifloxacin erreicht. Die Wirksamkeit von Moxifloxacin bei komplizierten intraabdominellen Infektionen hat sich in zwei Phase- III-Studien gezeigt. In den USA ist das Antibiotikum für diese Indikation bereits zugelassen.