Perioperative Thromboseprophylaxe: Rivaroxaban zeigt Wirksamkeit. Rund 10 % der Todesfälle im Krankenhaus werden durch Lungenembolien verursacht. Besonders hoch ist das Risiko bei intensivmedizinisch behandelten Patienten mit bis zu 80 % und in der Hüft- und Kniegelenkschirurgie mit 40 bis 60 % ohne Thromboseprophylaxe. Neue, effektive Therapieoptionen sind notwendig. Der erste orale, direkte Faktor- Xa-Inhibitor Rivaroxaban konnte in Studien eine überlegene Wirksamkeit gegenüber der Standardtherapie unter Beweis stellen.

Eine perioperative Thromboseprophylaxe ist in der Chirurgie unverzichtbar. Dabei hängt das Risiko für eine tiefe Venenthrombose (TVT), eine Lungenembolie oder ein postthrombotisches Syndrom vom Eingriff und den Risikofaktoren des Patienten ab, erläuterte Prof. Albrecht Encke, Frankfurt.

Da ein verlässlicher Test zur Ermittlung des individuellen Thromboserisikos bislang nicht verfügbar ist, muss die Gefährdung des Patienten anhand der Operation und der individuellen Risikofaktoren wie Adipositas, Varikosis oder höheres Lebensalter abgeschätzt werden. Bei einem mittleren und hohen Risiko ist laut Encke neben physikalischen Basismaßnahmen wie Krankengymnastik, frühe Mobilisierung und Kompressionsstrümpfen auch eine medikamentöse Thromboseprophylaxe unverzichtbar.

Ein viel versprechender neuer Therapieansatz zur Thromboseprophylaxe ist die direkte Faktor-Xa- Hemmung mit dem oralen Wirkstoff Rivaroxaban, der kurz vor der Zulassung steht. Rivaroxaban wird derzeit in einem Studienprogramm mit fast 50.000 Patienten in unterschiedlichen Indikationen auf die klinische Wirksamkeit und Sicherheit hin geprüft.

RECORD-Studienprogramm

Dazu gehört das RECORD-Programm (REgulation of Coagulation in major ORthopaedic surgery reducing the Risk of DVT and Pulmonary Embolism), sagte Dr. Hans-Martin Fritsche, Garmisch-Partenkirchen. Es gliedert sich in vier Einzelstudien (RECORD1-4), in die über 12.000 Patienten eingeschlossen wurden.

Wie die Daten der ersten abgeschlossenen Studie RECORD3 mit dem neuen Faktor-Xa-Inhibitor belegen, zeichnet sich Rivaroxaban durch eine gute klinische Wirksamkeit aus, so Fritsche weiter. In der Studie wurden 2.531 Patienten, die elektiv einen totalen Kniegelenkersatz erhielten, randomisiert und doppelblind entweder einmal täglich mit 10 mg Rivaroxaban oral (beginnend sechs bis acht Stunden postoperativ) oder mit 40 mg Enoxaparin subkutan (beginnend 12 Stunden präoperativ) behandelt. Die Therapie erfolgte 12 +/–2 Tage mit einem Follow-up nach 30 Tagen.

Unter Rivaroxaban wurde der primäre Wirksamkeitsendpunkt um 49 % stärker gesenkt als unter Enoxaparin. Dieser setzte sich zusammen aus der Gesamtrate tiefer Beinvenenthrombosen, nicht tödlicher Lungenembolien und der Gesamtmortalität. Schwerwiegende thromboembolische Komplikationen und symptomatische tiefe Beinvenenthrombosen traten unter Rivaroxaban ebenfalls signifikant seltener auf als unter dem niedermolekularen Heparin.

Als signifikant überlegen erwies sich der direkte Faktor-Xa-Inhibitor auch in der RECORD-1-Studie mit 4.541 Patienten, so Fritsche. Sie erhielten eine totale Hüftendoprothese. Die Studie hatte hinsichtlich der Dosierung und dem Therapiebeginn ein vergleichbares Design wie RECORD3, die Thromboseprophylaxe erfolgte allerdings über 35 Tage.

Rivaroxaban senkte die Gesamtrate thromboembolischer Komplikationen und die Gesamtmortalität signifikant um 70 % gegenüber Enoxaparin. Die Rate schwerer venöser Thromboembolien wurde um 88 % reduziert. Auch in diesem Punkt war der Faktor-Xa-Inhibitor Enoxaparin signifikant überlegen, betonte Fritsche.

In beiden Studien war die Gesamtrate an Blutungen in beiden Studienarmen vergleichbar, dies galt auch für die Rate an schweren Blutungen. Es bestand kein signifikanter Unterschied.

Wie Fritsche weiter sagte, ist es sinnvoll, einen Gerinnungshemmer in seiner klinischen Wirksamkeit und Sicherheit primär bei endoprothetischen Eingriffen zu prüfen. Denn die Gefahr thromboembolischer Ereignisse ist bei Patienten, die eine totale Hüft- oder Knieendoprothese erhalten, vergleichsweise hoch.

Laut Fritsche hat die orale Thromboseprophylaxe im Krankenhaus Vorteile: Es entstehen keine Abfälle durch Spritzen und pro Patient wird dem Personal rund 35 Minuten Zeit eingespart.

Studie mit Modellcharakter

Die guten Ergebnisse mit dem oralen Faktor-Xa-Inhibitor sind bedeutsam, da sich die Liegezeiten der Patienten kontinuierlich verkürzen, sagte Prof. Peter Kujath, Lübeck. Eine Konsequenz dieser Entwicklung besteht darin, dass sehr häufig eine medikamentöse Thromboseprophylaxe in der Klinik begonnen wird und zu Hause durch den Patienten fortgeführt werden soll.

Denn Thromboseprophylaxe funktioniert nicht nach dem „Single-Shot- Prinzip“. Vielmehr müssen die Antikoagulanzien über mehrere Tage verabreicht werden, da die Gerinnung nach dem Eingriff für mehrere Tage aktiviert ist und folglich auch über diesen Zeitraum gehemmt werden muss.

„Die Ergebnisse der RECORD-1- Studie zur Thromboembolieprophylaxe bei der Implantation einer totalen Hüftendoprothese haben infolge der bei diesem Eingriff üblichen prolongierten Prophylaxe Modellcharakter“, schloss Kujath.