Eine Ruptur des vorderen Kreuzbandes (VKB) bei Kindern und Jugendlichen ist eine schwerwiegende Verletzung, die eine dauerhafte Schädigung für das junge Kniegelenk bedeutet. Kontaktsportarten sind mit 33% bis 65% häufigste Ursache. Aber auch Fahrradstürze, Skistürze und Verletzungen im Schulsport führen nicht selten zum Riss des vorderen Kreuzbandes. Hinsichtlich der Therapie herrscht häufig Unsicherheit - wann soll man zur Operation raten?

Die Verletzung führt aufgrund von Schmerzen und Instabilität zur sofortigen Zwangs-Sportpause und ist damit ein sehr einschneidendes Erlebnis für die jungen aktiven Patienten und die besorgten Eltern. Immer noch sind viele Kinderärzte, konservativ und operativ tätige Kollegen unsicher, was Sie den Eltern und den Kindern in dieser Situation anbieten sollen. Konservative Therapie mit Orthese? Operation mit der Gefahr der Wachstumsstörung und Achsdeformität?

Konservatives oder operatives Vorgehen?

Die Frage kann heute auf der Basis zahlreicher wissenschaftlicher Publikationen in anerkannten Fachzeitschriften klar beantwortet werden: Die konservative Therapie führt leider bei den meist sehr aktiven Patienten zu unakzeptablen Ergebnissen. Viele Kinder und Jugendliche leiden unter der rezidivierenden Instabilität im Alltag und Sport. Im Verlauf treten bei knapp 40% der Kinder zusätzliche Meniskusverletzungen und frühe Arthrosezeichen auf (1, 2). Lawrence et al. (3) untersuchten 70 jugendliche Patienten nach VKB-Rekonstruktion bei offenen Wachstumsfugen.

Patienten, die drei Monate nach dem Unfall oder später mit einem Kreuzbandersatz versorgt wurden, hatten signifikant häufiger irreparable Innenmeniskusverletzungen und Knorpelschäden im lateralen Kompartment. Lag ein subjektives Instabilitätsgefühl bei den Kindern und Jugendlichen vor, war die Anzahl sekundärer Verletzungen des Meniskus und des Knorpels noch höher und schwerwiegender. Eine Früharthrose kann dann nicht mehr aufgehalten werden. Eine Vielzahl weiterer wissenschaftlicher Studien kommen zu ähnlich schlechten Ergebnissen der konservativen Therapie, so dass es zur Stabilisierung des Kniegelenkes mittels Kreuzbandersatz zum Schutz des Meniskus und des Knorpels leider keine sinnvolle Alternative gibt.

Die besten Ergebnisse der operativen Therapie können demnach bei (noch) intakten Menisci und Knorpel erzielt werden. Nur dann kann theoretisch das Risiko für die Entwicklung einer Früharthrose signifikant gesenkt werden.

Wann ist der richtige Zeitpunkt zur Operation?

Wie bei Erwachsenen gilt auch hier, dass die Beweglichkeit des verletzten Kniegelenkes wieder weitgehend normal sein sollte. Sehr junge Kinder müssen unbedingt von Spezialisten operiert werden, für die ein kleines Kniegelenk keine Herausforderung darstellt. Neben den passenden Implantaten müssen auch kleinere Instrumente vorhanden sein. Grundsätzlich muss generell bei Kindern und Jugendlichen gefordert werden, dass die Operation nur von einem erfahrenden Kreuzbandchirurgen durchgeführt werden sollte. Falls notwendig, muss eine Meniskusnaht und Knorpelbehandlung angeschlossen werden. Gerade bei Kindern und Jugendlichen sind die Heilungsaussichten dabei sehr hoch.

Welche Operationstechniken kommen zum Einsatz?

Grundsätzlich wird zwischen der transepiphysären Bohrtechnik durch die Wachstumsfuge und einer die Wachstumsfuge aussparenden Bohrtechnik unterschieden. In einer aktuellen Metaanalyse von Frosch et a. (4), in der 55 Artikel mit 935 Patienten eingeschlossen wurden, konnten die Autoren zeigen, dass die transepiphysäre Bohrtechnik ein signifikant geringeres Risiko für eine Wachstumsstörung (Beinachsveränderung oder Längenabweichung) in sich birgt (1,9%) im Vergleich zur Technik, bei der die Wachstumsfuge ausgespart wird (5,8%).

Dagegen war die Rerupturrate bei transepiphysärer Bohrtechnik etwas höher (4,2% versus 1,4%). Heutzutage sind die Kniebeugesehnen (Semitendinosus- und Gracilissehne) die favorisierten Transplantatsehnen und werden extrakortikal proximal der femoralen und distal der tibialen Wachstumsfuge fixiert. Wichtig ist es, die Wachstumsfugen nicht durch Implantate oder Knochenblöcke zu überbrücken, da dies die Wahrscheinlichkeit für eine Wachstumsstörung stark erhöht. Werden diese Regeln eingehalten, ist das Risiko für eine signifikante Achsdeformität oder einen Längenunterschied kalkulierbar und beträgt - vergleichbar zu dem Risiko für einen Knieinfekt - weniger als 1%. Die Ergebnisse werden durch eine zweite Meta-Analyse von Kaeding et al. aus dem Jahr 2010 (5) bestätigt.

Wie sind die klinischen Ergebnisse nach OP?

Gemäß Meta-Analyse (4) konnten bei 84,2% sehr gute bis gute Ergebnisse (A und B) nach dem IKDC (International Knee Documentation Committee) erzielt werden. Im Lysholm Score wurden durchschnittlich 96 Punkte (von 100) erzielt. Dennoch ist klar, dass ein Dauerschaden bleibt, und dass es in ca. 5% zu Rerupturen kommt, die besonders bei Kindern und Jugendlichen eine Herausforderung für den Arzt, die Patienten und die Eltern darstellen.

Fazit

Eine frühe operative Behandlung bei Kindern und Jugendlichen mit offenen Wachstumsfugen führt zu besseren klinischen Ergebnissen im Vergleich zur konservativen Therapie. Das Risiko für Sekundärschäden am Meniskus und Knorpel wird reduziert, dadurch auch das Risiko für eine Früharthrose. Sowohl die transepiphysäre Technik als auch die Wachstumsfugen aussparende Technik erzielt gute klinische Ergebnisse.

Literatur:

1. Mizuta H, Kubota K, Shiraishi M, Otsuka Y, Nagamoto N, Takagi K (1995) The conservative treatment of complete tears of the anterior cruciate ligament in skeletally immature patients. J Bone Joint Surg Br 77:890-894.
2. Scavenius M, Bak K, Hansen S, Norring K, Jensen KH, Jorgensen U (1999) Isolated total ruptures of the anterior cruciate ligament-A clinical study with long-term follow-up of 7 years. Scand J Med Sci Sports 9:114-119.
3. Lawrence JTR, Bowers AL, Belding J, Cody SR, Ganley TJ (2010) All-epiphyseal Anterior Cruciate Ligament Reconstruction in Skeletally Immature Patients. Clin Orthop Relat Res 468:1971-1977.
4. Frosch KH, Stengel D, Brodhun T, Stietencron I, Holsten D, Jung C, Reister, Voigt C, Niemeyer P, Maier M, Hertel P, Jagodzinski M, Lill H (2010) Meta-analysis. Outcomes and Risks of Operative Treatment of Rupture of the Anterior Cruciate Ligament in Children and Adolescents. Arthroscopy 26:1539-1550. 5. Kaeding CC, Flanigan D, Donaldson C (2010). Systematic Review. Surgical Techniques and Outcomes After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction in Preadolescent Patients. Arthroscopy: 26: 1530-1538.