Acht Jahre nach Einführung der DRG als neues Abrechnungssystem in Deutschland kann der Frage nachgegangen werden, welche Auswirkungen diese Entwicklung auf den Krankenhausbau hatte.

Wie ist die Wirkungsweise der DRG auf die bauliche Entwicklung der Krankenhäuser? Hier ist zuerst festzustellen, dass die DRG-Einführung nur einer von mehreren exogenen Faktoren ist, die auf das System Krankenhaus einwirken. Weitere Faktoren sind unter anderem eine veränderte Anspruchshaltung auf Kunden- (Patienten-)seite, neue medizinische Verfahren und weitere regulative Eingriffe in das Gesundheitssystem, die in ihrem Kern auf eine engere sektorenübergreifende Verzahnung ambulanter und stationärer Leistungserbringung zielen. Nichtsdestotrotz wird über die Systematik der DRG Druck auf die Krankenhäuser ausgeübt. Wie aus der Physik bekannt, erzeugt Druck Gegendruck beziehungsweise eine Reaktion. Die wesentliche Wirkungskette ist hierbei, den Aufwand je Fall unter die Wirtschaftlichkeitsgrenze abzusenken. Hierbei bestehen grundsätzlich zwei Ansätze:

„Die richtigen Dinge tun"

Für ein einzelnes Krankenhaus oder den Verbund mehrerer Häuser stellt sich die Frage, welche Bereiche der medizinischen Leistungserbringung angeboten werden. Ob es für ein Haus mittlerer Versorgungsstufe sinnvoll ist, Leuchttürme medizinischer Spitzenversorgung aufrechtzuerhalten oder weiter auszubauen oder welche Spezialisierung gegebenenfalls angestrebt werden soll, sind strategische Entscheidungen. Strategie heißt hier auch Beschränkung auf das, was man gut und wirtschaftlich erbringen kann. Der Qualitätsanspruch nimmt dabei neben den ökonomischen Aspekten einen immer breiteren Raum ein. In diesem Kontext sind auch die sich stetig ausweitenden Anforderungen an Mindestmengen und eine stringente Prozessplanung anhand medizinischer Pfade zu sehen.

Wesentlich ist in diesem Zusammenhang die Einbindung in Netzwerke, um die Flexibilität zu erhöhen und Synergieeffekte zu generieren. Dies kann sowohl in horizontaler Hinsicht in Form von Kooperationen und Zusammenschlüssen mehrerer Krankenhäuser erreicht werden als auch vertikal durch Verbundstrukturen, die von der Einweisung bis zur effizienten Nach- und Weiterbehandlung durch ambulante Dienste, Reha-Einrichtungen oder den niedergelassenen Bereich reichen.

„Die Dinge richtig tun"

Ein wesentlicher Ansatzpunkt auch baulicher Maßnahmen ist die Verbesserung der Prozesse innerhalb des Krankenhauses. Auch hier gilt es im Einzelfall zu prüfen, welche Aktivitäten entfaltet werden sollen. Eine wesentliche Frage, die sich hier jedes Haus stellen muss, ist die Frage nach Aufbau und Unterstützung des Kernprozesses. Hierunter ist der aus dem Kundenwunsch „Genesung" und der daraus angelehnten Bedürfnisse wie „Schmerzlinderung" oder „Verbesserung der Lebensumstände" abgeleitete medizinische Behandlungsprozess zu verstehen.

Innerhalb eines Schalenmodells des Krankenhauses wird dieser Kernprozess von verschiedenen Unterstützungsprozessen flankiert, die in der Summe die Qualität und Wirtschaftlichkeit oder mit anderen Worten die Effektivität und Effizienz der Bearbeitung des einzelnen Falls bestimmen. Ob beispielsweise eine OP-Abteilung wirtschaftlich arbeiten kann, ist neben Fragen der Aufbau- und Ablauforganisation nicht unwesentlich eine Sache einer am Prozess ausgerichteten Anordnung und Dimensionierung der Funktionen in ihrer baulichen Anordnung.

Welche Rolle spielt der Krankenhausbau?

Bauen ist immer Mittel zum Zweck. Dies gilt im Besonderen für den Krankenhausbau. Dieser ist hierbei mit dem Industriebau zu vergleichen, bei dem klar ersichtlich ist, dass die Form der Funktion folgt. Die meisten der oben genannten Ansätze haben auch bauliche Implikationen. Diese sind jeweils als Investitionsentscheidungen unmittelbar an die zu erwartenden Struktur- und/oder Prozessoptimierungen gekoppelt.

Darüber hinaus hat Bauen natürlich immer auch eine ästhetische Dimension. In der besonderen Situation eines Krankenhausaufenthaltes kommt dieser eine weitere Bedeutung zu: Inwiefern kann die Umgebung den Heilungsprozess unterstützen? Untersuchungen vor allem US-amerikanischer Institutionen kommen zu dem Ergebnis, dass hier ein durchaus messbarer, also auf Evidenzen basierender, Zusammenhang für verschiedene Bereiche besteht. Damit gewinnt die Krankenhausarchitektur als Wettbewerbsfaktor zunehmend an Bedeutung.

Wie bereits erwähnt, müssen die genannten Ansätze jeweils auf die speziellen Bedürfnisse der Krankenhäuser und ihre unterschiedlichen Leistungsspektren abgestimmt werden. Hier gibt es verschiedene Möglichkeiten: Beispielsweise kann bei einem Krankenhaus der Maximalversorgung mit heterogenem Gebäudebestand und deutlichem Flächenüberhang im Altbestand der Gebäude durch Neubauten verbunden mit der Sanierung entwickelbarer Bausubstanz ein am Patientenpfad orientiertes Krankenhaus aufgebaut werden. Dadurch können gewachsen verteilte Funktionen in zentrale und vernetzte Strukturen zusammengeführt werden.

Weitere Beispiele wären, verbunden mit einem Neubau, die Zusammenführung dreier Leistungsbereiche eines Schwerpunktkrankenhauses an einem gemeinsamen Standort oder die Fokussierung des Leistungsangebotes eines Belegkrankenhauses der Grundversorgung auf den vorhandenen Schwerpunkt der Geburtshilfe und die Nutzung frei werdender Flächen für die Ausweitung der beteiligten Belegärzte.

Zusammenfassung und Resümee

Die Einführung der DRG in Deutschland hatte und hat massive Auswirkungen auf den Krankenhausbau. Diese leiten sich aus der Notwendigkeit der einzelnen Häuser ab, Strukturen und Prozesse zu verbessern und im Wettbewerb attraktiv zu bleiben. Damit folgen die Maßnahmen dem Trend einer steten Professionalisierung und Industrialisierung des Gesundheitswesens. Der Krankenhausbau ist hier Mittel zum Zweck in einer mehrdimensionalen Wertematrix, die neben der Verbesserung der Prozesse und Strukturen und der technischen Erneuerung auch ästhetische Qualitäten und die Schaffung gesundheitsfördernder Umgebungen zum Ziel hat.