Universitätsklinikum Rostock: Beinahe-Fehler-Erfassung durch intranetbasiertes Meldesystem. Seit einem Jahr werden am Universitätsklinikum Rostock so gen. Beinahe-Fehler systematisch erfasst und ausgewertet. Ein intranetbasiertes Meldesystem ermöglicht die anonyme Angabe von potentiellen Gefahrenherden und die Verhinderung folgenschwerer Fehler schon im Vorfeld, bevor sie gemacht werden. Das geschieht innerhalb eines festgesetzten Zeitraumes von fünf Werktagen.

Das System, das dieses ermöglicht, wurde als Critical Incident Reporting System (kurz CIRS) in der Luft- und Raumfahrttechnik entwickelt. Es ist ein intranetbasiertes Erfassungsverfahren, das es Mitarbeitern ermöglicht, anonym Meldungen von Fehlern oder Beinahe-Fehlern zu melden. Jede Meldung an die Zentrale Annahmestelle setzt einen Automatismus in Gang, die Verantwortlichen werden alarmiert, und binnen einer Woche wird der Gefahrenherd beseitigt. Getragen wird diese Form des QM von allen Mitarbeitern des Klinikums: Derzeit sind in den Abteilungen des Hauses 102 Qualitätsbeauftragte Mitarbeiter aus Ärztlichem Dienst und Pflegedienst in Sachen Sicherheit und Qualität engagiert.

In regelmäßigen Abständen wird über die Arbeit der Kommission beraten, die Ergebnisse der Arbeit werden im Intranet des Klinikums dargestellt. „Niemand ist vor Fehlern gefeit“, sagt Dr. Klaus Dahmen, Referent des Ärztlichen Direktors und als Qualitätsbeauftragter zuständig für die Einführung des CIRS. „Umso wichtiger ist es, Fehlerquellen zu erkennen und zu beseitigen, bevor Fehler mit Folgen für Patient und Mitarbeiter passieren.“

Die Probleme, die sich auf diese Weise aufdecken lassen, sind unterschiedlichster Natur: Eine Schwingtür birgt Verletzungsgefahren für Schwestern und Pfleger, Spritzen für die Verabreichung oraler Medikamente über Magensonden sind nicht von solchen für die Verabreichung in die Vene zu unterscheiden; Verwechslungsgefahren bei Medikamenten werden oft angezeigt. Hierzu folgendes Beispiel: Nachdem die Mitarbeiter bei den Verpackungen zweier Herz- und Kreislaufpräparate auf deren Ähnlichkeiten hingewiesen hatten, wurde der Sachverhalt an die Herstellerfirma gemeldet und binnen zwei Wochen änderte die Pharmafirma ihre Etiketten.

Beim Aufdecken von Fehlerquellen und Problemen ist jeder Mitarbeiter des Hauses gefragt. Daher wurde die Einführung des CIRS und die Qualitätssicherung von vornherein auf ein breites Fundament gestellt: „Wir haben am Klinikum eine Qualitätskonferenz etabliert, in der alle Berufsgruppen und alle Bereiche kooperativ und interdisziplinär zusammenarbeiten“, so Dahmen. „Qualität und Sicherheit ist für mich ein ganz zentrales Thema der täglichen Arbeit in unserem Universitätsklinikum. In dieser wirtschaftlich schwierigen Situation für alle Krankenhäuser ist es wichtig, gemeinsam mit Vorstand und Mitarbeitern neue Lösungswege aufzuzeigen“, so Prof. Dr. Peter Schuff-Werner, Ärztlicher Direktor des Klinikums.