In jüngster Zeit gerieten Bonusregelungen bei Chefarztverträgen in „Verruf". Sind sie ökonomisch notwendig und aus medizinischer Sicht vertretbar? Es wird vermutet, dass häufiger operiert wird, um mögliche Bonusregelungen und damit eine verbesserte Jahresvergütung zu erreichen. Patienten fürchten, dass die „neuen Chefarztverträge" mit Bonusregelungen ihre Gesundheit gefährden. Prof. Dr. Michael H. Schoenberg, Chefarzt der chirurgischen Klinik am Rotkreuzklinikum München, beleuchtet das Thema im Interview in seinen ökonomischen und ethischen Aspekten.

M&K: Welches sind die Unterschiede zwischen den herkömmlichen CA-Verträgen mit Liquidationsberechtigung bei Privatpatienten und den „neuen CA-Verträgen"?

Michael H. Schoenberg: Die vormaligen Chefarztgehälter setzten sich aus einer Grundvergütung und aus der Privatliquidation sowie aus Entgelten durch ambulante Nebentätigkeiten zusammen. Der Anteil der Privatliquidation bzw. der Entgelte aus der ambulanten Nebentätigkeit zur Gesamtvergütung war abhängig von der Anzahl der Privatpatienten, die regional sehr unterschiedlich sein kann. Sehr häufig überstiegen die Erlöse aus der Privatliquidation und aus den ambulanten Nebentätigkeiten die Grundvergütung um das Vielfache, sodass häufig die Befürchtung bestand, dass der Chefarzt sich im Wesentlichen um seine Privatpatienten kümmern würde.

Im Jahr 2002 fand mit der 6. Auflage des Chefarztmustervertrages ein Paradigmenwechsel statt. Anstelle des Liquidationsrechts sollte sich die Vergütung des Chefarztes aus einem festen Gehalt (Basisvergütung) und aus variablen Bestandteilen, erstmals in diesem Zusammenhang als Bonuszahlungen bezeichnet, zusammensetzen. Diese sollte Gegenstand einer Zielvereinbarung sein und jährlich ausgehandelt werden.

Inwiefern sind die Bonusregelungen ökonomisch notwendig und aus der Perspektive medizinischer Ethik vertretbar?

Michael H. Schoenberg: Der Ursprung von Zielvereinbarungen liegt in einem „ partizipativen Managementkonzept". Nach diesem Konzept lassen sich Unternehmensziele eines Krankenhauses durch eine Verbesserung der Motivation und Leistungsbereitschaft des Chefarztes, besser erreichen.

Man geht davon aus, dass generell Arbeitnehmer ihre Möglichkeiten voll ausschöpfen, wenn der Arbeitgeber mit ihnen sinnvolle Zielvereinbarungen vereinbart. Diese Bonusregelungen sollen den wirtschaftlichen Erfolg eines Krankenhauses sichern.

Die zentrale Ethikkommission der Bundesärztekammer unter Vorsitz von Prof. U. Wiesing hat festgestellt, dass wirtschaftliches Handeln mit dem ärztlichen Berufsethos durchaus vereinbar ist. Eine übertriebene Ökonomisierung mit ausschließlich betriebswirtschaftlich definierten Zielen, die die ärztliche Entscheidung beeinflussen könnte, steht dem ärztlichen Ethos jedoch entgegen.

Warum haben sich die Bonusregelungen über Jahre hinweg auf diese Weise entwickelt?

Michael H. Schoenberg: Durch die veränderten Chefarztverträge stiegen Chefarztgehälter nicht an, jedoch veränderten sich die vormals großen Unterschiede der einzelnen Chefarztgehälter, die, entsprechend des Privatpatientenanteils, eine große Spannbreite aufwiesen. Durch die neuen Chefarztverträge pendelten sich die Chefarztgehälter auf einen mittleren Bereich ein, was speziell für Chefärzte mit wenig Privatpatienten sehr segensreich war.

Zunächst basierten die meisten Zielleistungsvereinbarungen auf die Erreichung von Operations- und Interventionszahlen und der gesamt erwirtschafteten Case-Mix-Punkte einer Abteilung.

Entsprechend § 136 a SGB V zur „Förderung der Qualität durch die Deutsche Krankenhausgesellschaft" hat die Bundesärztekammer sich verpflichtet sicherzustellen, dass Zielvereinbarungen, die auf finanzielle Anreize durch die Erbringung einzelner Leistung abstellen, ausgeschlossen sind. Dies bedeutet, dass Leistungsvereinbarungen nicht die Unabhängigkeit medizinischer Entscheidungen beeinflussen dürfen (siehe auch Stellungnahme der Zentralen Ethikkommission der Bundesärztekammer Dt. Ärzteblatt 2013; 110(38): A-1752 Vorsitz Prof. U. Wiesing).

Als Faustregel gilt: „Solange betriebswirtschaftliches Denken dazu dient, strukturelle Maßnahmen umzusetzen, ist dies akzeptabel. Der Rubikon ist überschritten, wenn ökonomisches Denken ärztliches Handeln beeinflusst." Dies bedeutet, dass Zielvereinbarungen, die die Verbesserung von Struktur, Versorgungsqualität und Zufriedenheit der Patienten und des Personals zum Gegenstand haben, ethisch unbedenklich, während Zielvereinbarungen, die darauf abstellen, Fallzahlen, Case-Mix-Punkte und insbesondere operative Eingriffszahlen zu erreichen, ethisch abzulehnen sind.

In diesem Sinne verpflichtet der gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) mit Beschluss vom 20.03.2014 die Krankenhausträger zur Veröffentlichung von leistungsbezogenen Zielvereinbarungen im strukturierten Qualitätsbericht (Qb-R), was in aller Regel die Geschäftsführung eines Krankenhauses vermeiden möchte.

Welche Lösungsmodelle schlagen Sie als Weg aus dem Dilemma vor? Welche Zielvereinbarungen halten Sie dabei für ethisch vertretbar und welche nicht?

Michael H. Schoenberg: Grundsätzlich können Zielvereinbarungen durchaus sinnvoll sein, sie dürfen jedoch die medizinische Entscheidung des Chefarztes nicht beeinflussen. Der besondere Schutz des Patienten erfordert ein verantwortliches ethisches Handeln, und der Patient muss darauf vertrauen können, dass Diagnostik und Therapie in ihrer primären Zielsetzung der Gesundheit und des Wohlbefindens des Patienten dient.

Dem zugrunde liegt die Befürchtung der Bevölkerung, dass zur Erreichung von persönlichen Boni die Ärzte sich für Maßnahmen entscheiden, die nicht oder nur bedingt nötig sind. Dies würde das wertvolle Vertrauen zwischen Patient und Arzt nachhaltig zerstören.

Entscheidend bei der Festlegung der Zielvereinbarungen und Boni ist, dass diese nicht nur ethisch einwandfrei, sondern auch „smart" sind, d. h. spezifisch, messbar, angemessen, realistisch und terminiert (zeitlich begrenzt). Darüber hinaus sollten Boni in ihrer Höhe nicht die Basisvergütung übersteigen. Ein „gesundes" Maß der Bonushöhe ist etwa ein Drittel bis ein Viertel der Gesamtvergütung, sodass die Boni ein „nice to have" darstellen und nicht „lebensnotwendig" sind.

Zur Person

Prof. Dr. Michael H. Schönberg ist seit 1998 Chefarzt der chirurgischen Klinik am Rotkreuzklinikum München und apl. Professor an der Ludwig-Maximilians-Universität München. Seit 2013 gehört er der Klinikleitung als Ärztlicher Direktor an. Vor seiner Arbeit am Rotkreuzklinikum arbeitete er am Universitätsklinikum Lübeck, an der LVA-Klinik Rohrbach/Heidelberg und am Universitätsklinikum Ulm, das ihn 1993 mit dem Merckle-Forschungspreis auszeichnete.