Hygiene bei beatmungsassoziierten nosokomialen Pneumonien (VAP). Die nosokomiale Pneumonie gehört zu den häufigsten nosokomialen Infektionen auf deutschen Intensivstationen. Sie führt zu einer erhöhten Morbidität und Mortalität und ist durch die Verlängerung der Liegedauer ökonomisch bedeutsam.
Ein hohes Risiko haben Patienten mit Intubation und maschineller Beatmung, mit Erkrankungen der Lunge, bei Bewusstseinseintrübung, bei einem Alter über 70 Jahren sowie operative Patienten nach abdominalen und thorakalen Eingriffen.
Die Sterblichkeit der Intensivpatienten mit VAP (Ventilator-assoziierte-Pneumonie) liegt bei 30 %.

Für Deutschland wurden als zusätzliche Kosten für nosokomiale Pneumonien auf Intensivstationen mehr als 900 Mio. € pro Jahr kalkuliert.
Laut Daten des Nationalen Referenzzentrums für Krankenhaushygiene (NRZ), das 1997 das Krankenhaus- Infektions-Surveillance-System (KISS) in Deutschland eingeführt hatte, wurden in 323 deutschen Intensivstationen von 1997 bis 2004 durchschnittlich 7,9 Fälle von beatmungsassoziierter nosokomialer Pneumonie pro 1.000 Beatmungstagen erfasst.
Die Infektionsrate der chirurgischen Intensivstationen (Anzahl 87) lag bei 9,5 Fällen, die der interdisziplinären Intensivstationen (Anzahl 155) bei 7,1 Fällen pro 1.000 Beatmungstagen.

Evaluation der Evidence-based-Guidelines
Bei ca. 6,5 Millionen Intensivbehandlungstagen pro Jahr und einer Beatmungsquote von im Mittel 40 % treten auf deutschen Intensivstationen jährlich ca. 30.000 beatmungsassoziierte nosokomiale Pneumonien auf.
Auf Basis einer Verlängerung der Liegedauer von 25 Tagen und eines Pflegesatzes von durchschnittlich 950 € pro Tag, sowie zusätzlichen Ausgaben für Pflege, Diagnostik und Therapie der nosokomialen Pneumonie von ca. 7.000 € pro Fall entstehen auf deutschen Intensivstationen Kosten in Höhe von mehr als 922 Mio. € pro Jahr.
Verschiedene Studien zeigten, dass sich durch eine kontinuierliche Evaluation und Weiterentwicklung der Evidence-based-Guidelines die Infektionsraten reduzieren lassen.
Ein effizientes Hygienemanagement sowie eine kontinuierliche Infektionserfassung können die Infektionsraten auf der Intensivstation reduzieren.
Der Einsatz von ausreichend Fachpersonal und eine fachkompetente, praxisorientierte und kontinuierliche Beratung durch Hygienefachpersonal wirken sich ebenfalls positiv aus.
Weitere Einflussfaktoren auf die Pneumonierate sind Grundkrankung, Ernährungszustand, Immunstatus, Komorbiditäten, Art und Umfang des operativen Eingriffs, etc.
Historische und aktuelle Daten aus der eigenen Klinik legen einen starken Zusammenhang zwischen Hygiene- und Therapieregimen mit der Pneumonierate nahe.
Auf der operativen Intensivstation mit 16 Betten des Klinikums Nürnberg lag 1990 die nosokomiale Pneumonierate (VAP) bei 27,4 Fällen pro 1.000 Beatmungstagen. Nach Einführung des KISS mit einer kontinuierlichen Erfassung der Infektionen ließen sich ein gesteigertes Hygienebewusstsein und eine Senkung der Pneumonierate feststellen.
So betrug die beatmungsassoziierte nosokomiale Pneumonierate 1998 noch 18,1 Fälle pro 1.000 Beatmungstagen, in 2004 dagegen nur noch 6,3 Fälle.

Kosten sparen durch Umstellung auf Passive Befeuchtung
Das war vor allem auf den Wechsel des Befeuchtungsregimes von aktiver Befeuchtung (HH= Heated Humidifier) zu passiver Befeuchtung (HME= Heat Moisture Exchanger – Feuchte und Wärme Austauscher) zurückzuführen.
Die passive Befeuchtungsform dürfte dem physiologischen Normalzustand besser entsprechen und so die mukoziliäre Clearance der Atemwege erhalten. Für die Auswirkungen auf die tracheobronchiale Sekretion in Bezug auf das Volumen des Sekrets, die Anzahl der Absaugvorgänge und die Viskosität des Sekretes gibt es Evidenz zu Gunsten der passiven Befeuchtungsform bei p=0,001 (Boots J. et al 1997).
Mit wenigen Ausnahmen (z.B. große Leckagen bei brochopleuralen Fisteln, extreme Sekretproduktion, inakzeptabler Totraum, etc.) kann die passive Befeuchtung bei fast allen Patienten angewandt werden und ist deutlich kostengünstiger als die aktive Befeuchtungsform (Rathgeber J. 1996).
Durch Vermeidung nosokomialer Pneumonien konnten nach der Umstellung des Befeuchtungsregimes (HH versus HME) im Jahr 2004 450 Pflegetage im Vergleich zu 1998 eingespart werden.
Inkl. Mehrkosten für Pflege, Diagnostik und Therapie wurden Einsparungen in Höhe von 553.500 € erreicht.
Um einen sinnvollen Vergleich der Infektionsrate mit anderen Intensivstationen zu ermöglichen, sind einerseits einheitliche Surveillance- Methoden und andererseits die Bereitschaft zur Bereitstellung von zusätzlichen Ressourcen erforderlich, um nach dem Infektionsschutzgesetz aus dem Jahre 2001 (IfSG § 23) die Vorgaben des Gesetzgebers erfüllen zu können.
Eine kontinuierliche Surveillance der Infektionen, Berechnung der Inzidenzdichte, regelmäßige Fort- und Weiterbildungen für das gesamte Personal auf der Intensivstation sowie qualifiziertes Fachpersonal sind unabdingbarer Qualitätsstandard.
Studien und Metaanalysen zeigten, dass einzelne Maßnahmen wie die Umstellung des Befeuchtungsverfahrens signifikanten Einfluss auf die Pneumonierate haben.
Diese Evidenz gilt natürlich besonders für Präventionsmaßnahmen auf Basis der Leitlinien der Fachgesellschaften.
Die Daten verdeutlichen, dass die Prävention auf Grundlage evidenzbasierter Leitlinien in Deutschland einen höheren Stellenwert bekommen muss.
Eine Optimierung der Präventivmaßnahmen ist vor allem im Sinne der Patienten, aber auch von nicht unerheblichem ökonomischem Effekt durch die Reduktion von Behandlungskosten.

Literatur:
Fagon et al. (1993): Am J Med 94: 281-288 Berenholtz SM et al. (2004): Crit Care Med. 32: 2014-2020
Gastmeier P. et al. (2005): „Deutsches Ärzteblatt" 30: 1770-1777
Vogel F. et al. (2003): „Infektionen in Klinik u. Praxis" 87: 5.5.3
Kranabetter R., Leier M., Kammermeier D., (2004): Der Anästhesist; 53;1: 29-35
Kirton O. et al. (1997): Chest 112: 1055
Boots J. et al. (1997): Crit. Care Med; 10 Kola A. et al. (2005): Int. Care Med 31: 5-11
Rathgeber J. (1996): Der Anästhesist 45: 518

Kontakte:
Reinhard Kranabetter
Klinikum Nürnberg
Medizinische Mikrobiologie und
Klinische Infektiologie
Institut für Klinikhygiene
D-Nürnberg
Tel.: 0911/398-2385
Fax: 0911/398-3132
r.kranabetter@klinikum-nuernberg.de
www.klinikum-nuernberg.de

Dr. Michael Leier
Ambulantes OP-Zentrum am Dürerplatz,
Nürnberg
Tel.: 0911/4750653
Fax: 0911/4244685
michael@leier.net