Da sich bestimmte Hygieneziele sehr gut in Form von Bündelung der wichtigsten Teil-Maßnahmen erreichen lassen, ist zu überlegen, ob auch der Krankenhaushygiene selbst mit einem Bundle zu helfen ist.

Hygienemaßnahmen müssen umfassender und konsequenter umgesetzt werden – geeignete Strategien stellt Prof. Dr. Dr. Martin Exner, Institut für Hygiene und öffentliche Gesundheit der Universität Bonn und Präsident der Deutschen Gesellschaft für Krankenhaushygiene, vor.

M&K: Sie fordern seit Langem einen Paradigmenwechsel und zusätzlich einen Masterplan für die nächsten zehn Jahre in der Krankenhaushygiene – wo liegen die drängendsten Probleme?

Prof. Dr. Dr. Martin Exner: Trotz guter Rahmenbedingungen, wie der nunmehr seit 40 Jahren arbeitenden KRINKO und einem noch 2011 novellierten Infektionsschutzgesetz, bestehen weiterhin erhebliche Herausforderungen, Risiken und Defizite in Bezug auf eine sichere Patientenversorgung mit effektiver Infektions-Prävention und -Kontrolle. Defizite müssen selbstkritisch analysiert und erforderliche Schritte konsequent in einem Masterplan mit konkreten Zielen und Wegen zur Umsetzung definiert werden. Was in zehn Jahren erreicht werden soll, muss jetzt begonnen werden!

Im Gegensatz zu 1976, dem Jahr der Veröffentlichung der ersten KRINKO-Empfehlungen, haben wir heute eine deutlich veränderte Krankenhauslandschaft mit erheblich risikoreicheren Patientenkollektiven. Wir behandeln mehr Frühgeborene, deutlich älter gewordene multimorbide Patienten und einen höheren Anteil an immunsupprimierten Patienten. Gleichzeitig haben wir es mit einer zur Neige gehen­den Verfügbarkeit wirksamer Antibiotika, einer im europäischen Vergleich relativen Unterversorgung mit Pflegepersonal und Defiziten beim Reinigungspersonal zu tun.

Der ökonomische Druck auf die Krankenhäuser ist immens. Bei gestiegener Bedeutung des Umfeldes von Patienten führen der Druck durch antibiotikaresistente Erreger, die Selektion von Problemkeimen durch inadäquate Antibiotikatherapien und die weltweite Verbreitung hochresistenter Erreger als Folge der Globalisierung zu einer Zunahme problematischer Infektionen. So steigt die Zahl der Sepsis-assoziierten Todesfälle, die in Deutschland aufgrund einer aktuellen Studie mit 67.000 Todesfällen/Jahr angegeben wird, ebenso wie die Infektionsraten durch Clostridium difficile und Noroviren. Zudem wurden nosokomiale Ausbrüche bekannt, die erst nach Jahren nachhaltig beendet werden konnten.

Wie kann man dieser Situation begegnen?

Prof. Dr. Dr. Martin Exner: Das geht nur durch zwei grundsätzliche Strategien: der konsequenten Etablierung und Umsetzung allgemeiner und spezifischer Hygienemaßnahmen sowie mit breiter Implementierung von Antibiotic Stewardship in allen medizinischen Einrichtungen.

Wichtige Strategien und Forderungen wurden bereits in einem Positionspapier der DGKH Anfang 2015 beschrieben.

Die drängendsten Probleme, die kurz- bis mittelfristig gelöst werden müssen, sind:

• Anpassung des Pflegeschlüssels an europäische Standards;
• Verbesserung der Krankenhausreinigung durch Anpassung des Bedarfs an qualifiziertem Reinigungspersonal und der Reinigungs- und Desinfektions-Strategien;
• Umsetzung des Antibiotic Stewardship in allen medizinischen Einrichtungen;
• Optimierung des Ausbruchsmanagements zur rascheren und effizienteren Kontrolle von Ausbrüchen;
• Anpassung der baulich-funktionellen und sanitärtechnischen Anforderungen;
• regelmäßige krankenhaushygienische Gefährdungsanalyse, orientiert an den KRINKO-Empfehlungen;
• Unterstützung anderer Länder beim Kampf gegen antibiotikaresistente Erreger durch Verbesserung der sanitärtechnischen Gegebenheiten in diesen Ländern;
• Förderung der wissenschaftlichen und experimentellen Hygiene an den Universitäten – Einbeziehung von Patienten und ihren Angehörigen in Hygienetechniken.

Seit Jahren fordern Sie die Intensivierung der Aus-, Fort- und Weiterbildung. Auf welche Inhalte ist zu fokussieren und bewegt sich die Politik in Finanzierungsfragen bereits auf Sie zu?

Prof. Dr. Dr. Martin Exner: Im Bereich der Ausbildung müssen in der Grundausbildung von Medizinstudenten und Pflegepersonal die wichtigsten Inhalte der Krankenhaushygiene stringent vermittelt und geprüft werden. Ein entsprechender Ausbildungskatalog liegt seitens des medizinischen Fakultätentages und der KRINKO vor, der jedoch verbindlich an den medizinischen Fakultäten gelehrt werden muss.

Im Bereich der Fortbildung benötigen wir eine dringende Intensivierung der Fortbildung für Krankenhaushygieniker und Antibiotika-Beauftragte beziehungsweise Antibiotika-Experten.

Im Bereich der Weiterbildung benötigen wir verstärkte Anreize und finanzielle Unterstützung für die Ausbildung von Fachärzten für Hygiene und Umweltmedizin. Es bestehen zwar nicht unerhebliche Zusagen bei der Finanzierung, doch die wurden bis jetzt noch nicht eingelöst. Dies ist nicht akzeptabel.

Händehygiene galt lange Zeit als „High-End“-Maßnahme. Sie fordern, der technischen Hygiene wieder mehr Bedeutung zukommen zu lassen. Wie sieht es hinsichtlich der baulich-funktionellen Situation mit dem Blick auf die Flächen-Kontakt-Übertragung im Patienten-nahen Umfeld aus?

Prof. Dr. Dr. Martin Exner: Die Händehygiene ist und bleibt eine der zentralen Hygienemaßnahmen in der Krankenhaushygiene. Dennoch zeigen Erfahrungen aus nosokomialen Ausbrüchen mit gramnegativen Erregern, Clostridium difficile und auch mit Noroviren, dass die Händehygiene als einzige Hygienemaßnahme nicht ausreichend ist.

Speziell im Bereich der genannten Erreger müssen aufgrund deren ökologischer Besonderheiten mit hoher Persistenz im Patientenumfeld bei extrem niedriger Infektionsdosis weiter gehende Maßnahmen berücksichtigt werden. Hierzu gehören insbesondere die Hygiene des Trinkwassers, die Hygiene des Sanitärbereichs, von Waschbecken, Toiletten und Abwassersystem, die Küchenhygiene wie auch die Flächen-Desinfektion. Diesen Bereichen kommt zukünftig eine deutlich gesteigerte Bedeutung zu.

Hygienisch-mikrobiologische Untersuchung zur Verifizierung und Validierung von Hygienemaßnahmen oder zur Überprüfung des Vorkommens von Mikroorganismen im Wasser, Boden und Luft wurden lange Zeit als überflüssig angesehen. Sie appellieren an eine Reminiszenz, weshalb?

Prof. Dr. Dr. Martin Exner: Zu lange hat man sich ausschließlich auf die Surveillance, d. h. die Erfassung bereits aufgetretener Infektion und der Kolonisation mit Krankheitserregern, konzentriert. Diese Strategie ist als Sekundärprävention sinnvoll. Es handelt sich hier aber nicht um eine primär präventive Strategie.

Hygienisch-mikrobiologische Untersuchungen können – wie das Beispiel der Lebensmittel- und Trinkwasserhygiene zeigt – sehr wirksam dazu genutzt werden, die Validierung von Hygienemaßnahmen, die Wasserqualität und andere Maßnahmen wie die Reinigung und Desinfektion von Instrumenten und Endoskopen zu überprüfen, bevor es zur Kolonisation oder zur Infektion bei Patienten kommt. Diese Maßnahmen dienen also dazu, nicht erst zu handeln, wenn das Kind in den Brunnen gefallen ist, wie es Robert Koch in einem Streitgespräch mit Max v. Pettenkofer treffend formulierte, sondern bereits vorher Risiken zu erkennen und den Patienten zu schützen. Derzeit arbeiten wir an einer Novellierung der Anforderungen dieser hygienisch-mikrobiologischen Untersuchungsstrategien.

Aufgrund der Globalisierung muss mit neuen resistenten Erregern gerechnet werden. Welche Rolle spielen, neben dem weltweiten Reiseverkehr, die aktuellen Flüchtlingsströme?

Prof. Dr. Dr. Martin Exner: Neuere Untersuchungen zeigen, dass gerade aus Ländern Südostasiens mit einem erheblichen Druck an Antibiotikaresistenzen nach Europa zu rechnen ist. Aktuell wurden Plasmid-vermittelte Colistin-resistente Escherichia-coli-Isolate bei einem dänischen Patienten mit humaner Blutstrom-Infektion sowie zeitgleich auch der Nachweis aus importiertem Hähnchenfleisch berichtet. Reisende, die aus südostasiatischen Ländern nach Deutschland zurückkehren, sind sehr häufig mit AB-resistenten Erregern besiedelt, ohne dass sie in Gesundheitseinrichtungen dieser Länder behandelt wurden. Grund sind die zum Teil katastrophalen sanitärhygienischen Bedingungen, weshalb anamnestisch Reisen in diese Länder als Risikofaktor berücksichtigt werden müssen.

Bezüglich der Flüchtlingsströme zeigen aktuelle Untersuchungen aus Frankfurt, dass bei Flüchtlingen ein deutlich höherer Anteil im Vergleich zu deutschen Patienten kolonisiert ist (bis zu vierfach höhere Kolonisationsraten von ESBL-bildenden Darmbakterien). Multiresistente Erreger, insbesondere solche mit Carbapenemresistenzen, sind dagegen deutlich seltener. Spezielle Risiken der Herkunftsländer, insbesondere bei medizinischer Vorbehandlung, aber auch Medizinkontakte während der Flucht durch Hochrisikoländer müssen bei der Anamnese und insbesondere bei einer intensiv-medizinisch notwendigen Behandlung berücksichtigt werden.

Die öffentliche Aufmerksamkeit gegenüber „Hygieneskandalen“ ist geweckt. Ein Erfolg, Patienten und Angehörige leichter in die Krankenhaushygiene zu integrieren?

Prof. Dr. Dr. Martin Exner: Dies ist ein zweischneidiges Schwert. Einerseits ist die Aufmerksamkeit der Politik sehr wichtig, um Änderungen in der Infektionsprävention zu erreichen, andererseits darf es durch Skandalisierung und unkritische Vereinfachung nicht zu einer bloßen Verunsicherung der Patienten kommen. Die Patienten müssen Vertrauen haben, dass in Deutschland Hygienestrategien umgesetzt werden, die sie vor Infektionen schützen.

Eigene Studien mittels Befragungen bei Patienten zeigten, dass die Verunsicherung dann bei Patienten besonders groß ist, wenn sie ausschließlich über Hygiene-Risiken aus der Presse erfuhren. Patienten hatten dann ein höheres Vertrauen, wenn sie seitens der Ärzte und seitens der Kliniken über die jeweiligen Hygienemaßnahmen aufgeklärt worden waren. Dies bedeutet, dass Krankenhäuser und medizinische Einrichtungen selber viel stärker ihre Patienten über Hygienemaßnahmen unterrichten müssen.

Zusätzlich ist es wichtig, die Patienten selbst in einfache Hygienestrategien einzubeziehen, die sie selbst mit verwirklichen können. Hierdurch kann sicher ein erhebliches Präventionspotential zusätzlich genutzt werden. Wichtig erscheint auch, dass Missstände und Defizite durch ein aktives Beschwerdemanagement unter Einbeziehung der Patienten z. B. in Person von Patientenfürsprechern bearbeitet und abgestellt werden.

Ist die Krankenhaushygiene heute mit einer Bundle-Strategie weiter zu verbessern?

Prof. Dr. Dr. Martin Exner: Zur Verwirklichung einer effizienten Krankenhaushygiene gehört eine Vielzahl von Maßnahmen, die bereits besprochen wurden. Bestimmte Ziele lassen sich sehr gut in Form von Bündelung der wichtigsten Teil-Maßnahmen erreichen, vorausgesetzt alle halten sich daran und setzen das vereinbarte Bündel in der Praxis um. Mit einer Bündelstrategie lassen sich Maßnahmen verbindlich zusammenfassen, um dann in Form einer Checkliste bearbeitet und umgesetzt zu werden.

Ich bin sicher, dass wir viele Möglichkeiten und Methoden haben, den Herausforderungen zu begegnen. Notwendig ist jedoch, dass jetzt gehandelt und ein Masterplan für das Jahr 2025 verbindlich und konsensuell erarbeitet und umgesetzt werden wird.