Hydrokortison im septischen Schock. Der Nutzen einer hochdosierten Glukokortikoid-Therapie in der Sepsis wurde durch zahlreiche Studien widerlegt. Dagegen findet die niedrig dosierte Substitution von Hydrokortison bei kritisch kranken Patienten in der Sepsis zunehmend Beachtung.

Insbesondere bei der schwersten Ausprägung des septischen Krankheitsbildes, dem septischen Schock, soll die Infusion von 200–300 mg Hydrokortison Dauer und Ausmaß des Schocks und der Abhängigkeit der Patienten von einer Therapie mit Vasopressoren verkürzen und möglicherweise auch die Mortalität reduzieren. Deshalb hat die Therapie mit Hydrokortison in der Sepsis mittlerweile auch Eingang in die Leitlinien von Fachgesellschaften gefunden. Grundlage der Substitution von Hydrokortison ist die Vorstellung, dass im septischen Schock eine relative Nebennieren-Insuffizienz vorliegt. Allerdings sind die pathophysiologischen Mechanismen dieses Krankheitsbildes bis heute nicht eindeutig geklärt, genauso wenig wie die diagnostischen Kriterien, die für diese Form des relativen Kortisonmangels anzulegen sind.

Mehrstufige Stress-Regulation

Kortisol ist eines unserer wichtigsten Stresshormone und unterliegt im Körper einer mehrstufigen Regulation. Exogene und endogene Stressoren wie Trauma, Schmerz, Hypoxie, Schock, starke körperliche Anstrengung aber auch psychische Faktoren wie der Verlust eines nahen Angehörigen oder Angst lösen konsekutiv über zentralnervöse Mechanismen die Ausschüttung von CRH (corticotropin releasing-hormone) im Hypothalamus aus. CRH wiederum stimuliert die Sekretion von ACTH (adrenocorticotropes Hormon) in der Hypophyse und ACTH schließlich fördert die Freisetzung von Kortisol aus der Nebennierenrinde (Abb. 1). Die Ausschüttung aller drei Hormone des Hypothalamus- Hypophysen-Nebennieren (HHN)-Systems wird durch Rückkoppelungsmechanismen gehemmt, um eine Dauerstimulation zu verhindern.

Stressreiz Sepsis

Vor diesem Hintergrund wäre die diagnostische Aufgabe bezüglich der HHN-Achse in der Sepsis, den Zustand des Regelkreises und die Ebene des Schadens zu erkennen. Vom endokrinologischen Standpunkt aus steht die Konzentration des Hormons im Vordergrund, welches am untersten Ende des Stufensystems steht. Auf die Sepsis angewendet bedeutet dies, dass die basalen Kortisolspiegel bei einem Patienten im septischen Schock deutlich erhöht sein sollten, denn die Sepsis stellt einen sehr starken Stressreiz dar, der die gesamte Achse stimuliert. Deshalb sollte ein zu einem beliebigen Zeitpunkt bestimmter Wert nach der Vorstellung einiger Autoren mindestens 25 μg/dl betragen. Da Stressfaktoren in der Sepsis wie Hypotonie und Hypoxie über das Zentralnervensystem detektiert werden, ist mit der Messung eines erhöhten basalen Kortisol-Blutspiegels automatisch auch die regelrechte Funktionsweise der gesamten HHNAchse belegt.

ACTH-Test vs. Coricus-Studie

Dagegen wurde als diagnostische Basis in fast allen Studien über die Kortisol-Substitution in der Sepsis der klassische Stimulationstest mit 250 μg ACTH eingesetzt. Als inadequate Stimulation wurde von den meisten Autoren ein Anstieg der Kortisol-Plasmakonzentration von weniger als 9 μg/dl nach ACTH angesehen. Aus der Kenntnis der Regulation der HHN-Achse wird deutlich, dass mit dem ACTH-Test nur die unterste Ebene, also nur ein Teilaspekt eines komplex gestörten Systems in der Sepsis untersucht wird. Zudem wird die Nebenniere exogen und supraphysiologisch stimuliert. Da auch der Ausgangswert in die Interpretation einbezogen werden muss, ist die Sensitivität des klassischen ACTH-Tests niedrig.

Die Bedeutung des ACTH-Tests und daraus abgeleiteter Kriterien wurde bislang nur an relativ kleinen Patientenzahlen untersucht, deshalb war mit Spannung die Publikation der Corticus-Studie erwartet worden. Diese Studie sollte die Frage beantworten, wie gut der klassische ACTH-Test Patienten im septischen Schock mit relativer Nebenniereinsuffizienz identifizieren kann. 477 Patienten wurden retrospektiv evaluiert. Das Ergebnis zeigt, dass die Zunahme der Kortisol-Sekretion nach ACTH-Stimulation unabhängig vom basalen Kortisolwert und nicht die basalen Kortisol-Spiegel selbst die Mortalität beeinflussen. Allerdings findet sich auch in dieser Studie eine niedrige Sensibilität des ACTH-Tests, so dass die Kontroverse um die Bedeutung des ACTH-Tests durch die Corticus-Studie nicht beendet wird.

Kritikpunkte

Neben methodischen Überlegungen bemängeln die Kritiker, dass die Ergebnisse des ACTH-Stimulationstests in einigen Studien nicht mit der klinischen Beobachtung eines Kortisoleffekts korrelierten, d.h. das Ergebnis des Tests sagte nicht die Wirksamkeit der Kortisolsubstitution beim einzelnen Patienten voraus. Darüber hinaus gibt es Hinweise, dass die Ergebnisse des ACTH-Tests im Verlauf einer Sepsis schwanken. Einige Kritiker stellen das Konzept der relativen Nebenniereninsuffizienz generell in Frage. Denn es sei zu vermuten, dass die Überschwemmung des Körpers mit Mediatoren im Rahmen der Sepsis alle Ebenen der HHN-Achse beeinflusst, was bislang nur spärlich untersucht wurde. Ein weiterer wichtiger Kritikpunkt ist die Frage, ob die totalen Plasmaspiegel des Kortisols bei regelmäßig erniedrigter Konzentration seiner Transportproteine (Albumin, Kortisol- bindendes Globulin) überhaupt geeignet sind, die freien, also die im Gewebe wirksamen und relevanten Kortisolspiegel abzubilden. Auch eine sepsis-induzierte Kortisol-Resistenz in den Zielgeweben des Hormons wurde postuliert.

Zusammenfassung

Viele Fragen über die Substitution mit Hydrokortison in der Sepsis bleiben offen. Während an der klinischen Wirkung einer zusätzlichen Gabe des Hormons bei Patienten im septischen Schock wenig Zweifel bestehen, erfordert die Unsicherheit über die zugrunde liegenden Mechanismen und insbesondere über das Konzept der relativen Nebenniereninsuffizienz und seiner Diagnose weitere Studien.