Die Anästhesiologie als noch junges eigenständiges Fachgebiet hat seit ihrer Gründung 1956 eine rasante Entwicklung erfahren und dadurch erst die moderne Chirurgie möglich gemacht.

Die ständig zunehmende Komplexität der operativen Eingriffe sowie neue diagnostische und interventionelle Verfahren bei einem alternden Patientenkollektiv mit zahlreichen Nebenerkrankungen stellt die Anästhesie vor große Herausforderungen. Neue Operationstechniken mit gravierender Beeinträchtigung der Organ- und Vitalfunktionen sollen heute auch multimorbiden Patienten nicht vorenthalten werden und erfordern ein differenziertes anästhesiologisches Management unter aufwendigem apparativen Monitoring zur Verminderung des Patientenrisikos. Unter diesen ständig wachsenden Her­ausforderungen ist es durch Innovatio­nen auf vielen Gebieten dennoch gelungen, die anästhesieasassoziierte Mortalität, die in der 1950er Jahren noch bei 1:1.500 lag, auf ca. 1:250.000 zu senken.

Stellschrauben für erhöhte Patientensicherheit

Während zunächst die pharmakologischen Entwicklungen mit besser steuerbaren Hypnotika, Analgetika, Muskelrelaxantien und Narkosegasen sowie die Grundzüge der Beatmungs- und Narkosetechnik im Vordergrund standen, wurde durch apparative Verbesserungen des Patienten-Monitorings und automatisierte Alarme die Sicherheit der Patienten wesentlich erhöht.

Ein Beispiel hierfür war die flächendeckende Einführung der Pulsoxymetrie, die als Frühwarnsystem für Atemwegs-, Lungen- oder Kreislaufprobleme heute aus keinem modernen Anästhesie- oder Intensivarbeitsplatz mehr wegzudenken ist. Auch mit dem gleichzeitig zu Serienreife entwickelten Pulmonalarterienkatheter wurde die Behandlungssteuerung bei schwerstem Kreislaufversagen möglich. Weitere Innovationsschritte waren die Entwicklungen der ersten intelligenten Narkosegeräte mit Closed-Loop-Systemen, die durch Feedback-Regelkreise die Narkosedosierung steuerten. Diese haben sich jedoch nicht zuletzt durch die noch fehlenden objektivierbaren Möglichkeiten der Schmerzmessung unter Narkose und auch der Problematik einer verlässlichen individuellen Narkosetiefenmessung in der klinischen Praxis nicht durchgesetzt. Der Trend zu minimal-invasiven Operationsverfahren erfordert auch nicht-invasive Monitoringverfahren. Die Entwicklungen der Computertechnologie in den 1990er Jahren ermöglichten die zeitnahe Verarbeitung von großen Datenmengen und leisteten der Weiterentwicklung von EEG-Verfahren zum zerebralen Monitoring sowie der non-invasiven Messung des Herzzeitvolumens über partielle Kohlendioxyd-Rückatmung oder aus der Pulskontur wertvolle Dienste. Selbstlernende Systeme wie Herzfrequenzvariabilitätsanalysen ermöglichen hier heute eine zusätzliche Individualisierung der Messmethoden an den Patienten.

Nachdem in dieser Zeit die apparative Entwicklung weit vorangetrieben wurde, war es folgerichtig, nun auch das Mensch-Maschine-Interface zu optimieren. Hierzu wurden arbeitspsychologische Erkenntnisse eng mit dem ergonomischen Kriterien der Nutzer abgestimmt, woraus sich integrierte Anästhesiearbeitsplätze mit einheitlicher Bedienphilosophie und Alarmhierarchien ableiteten.

In der letzten Dekade hielt die Sonografie durch die Verfügbarkeit hochauflösender kompakter Ultraschalltechnik Einzug in die anästhesiologische Praxis, insbesondere bei der Anlage peripherer Nervenblockaden und Gefäßpunktionen. Hier trägt die Visualisierung der Zielstrukturen wesentlich zur Risikominimierung bei. Auch beim hämodynamischen Monitoring hat die transoesophageale Echocardiografie den Pulmonalarterienkatheter weitgehend verdrängt. In der maschinellen Beatmung wurden neue Lungen-protektive Beatmungsformen entwickelt, wie auch die von unserer Arbeitsgruppe patentierte sogenannte biologisch variable Beatmung. Diese Beatmungsform ist durch variable Atemzugvolumina analog zur physiologischen Atmung charakterisiert. Bettseitig verfügbare Bildgebung wie die Elektroimpedanztomografie wird in Zukunft die Beatmung unter Narkose und beim Intensivpatienten weiter optimieren. Vermutlich werden perspektivisch auch extrakorporale Gasaustauschverfahren einen zunehmenden Stellenwert in der Organprotektion erfahren, da hierdurch unter Erhaltung der Spontanatmung der Gasaustausch sichergestellt werden kann.

Der Faktor Mensch entscheidet

Die stetige Verbesserung der Patientensicherheit resultiert jedoch nicht allein aus der medizintechnischen Entwicklung. So zeigen die Ergebnisse eines in unserer Klinik seit 10 Jahren etablierten anonymen Fehlermeldesystem (CIRS), dass es vielmehr die Problemstellungen aus der täglichen Praxis sind, für die von den Anästhesisten selbst in enger Kooperation mit Spezialisten aus Indus­trie und Psychologie Lösungen erarbeitet und umgesetzt werden müssen.

Die Erkenntnisse der vergangenen Jahre zeigen aber auch, dass es vor allem nicht-technische Fertigkeiten und ein Team-Approach sind, die die erfolgreiche Bewältigung komplexer Risikoszenarien entscheidend bestimmen. Daher haben wir ein Crew-Ressource-Management-Programm unter psychologischer Supervision ähnlich wie in der Luftfahrt für alle ärztlichen und pflegerischen Mitarbeiter etabliert.

Gemäß dem Selbstanspruch einer kontinuierlichen Erhöhung der Patientensicherheit ist es ein wesentliches Anliegen der Anästhesie, durch die mittlerweile vielfältigen Möglichkeiten der Simulation im interprofessionellen Team, durch Checklisten, Standard-Operation-Prozeduren etc. die Patientensicherheit weiter zu verbessern.

Die Umsetzung der im vergangenen Jahr verabschiedeten „Helsinki Declaration on Patient Safety in Anesthesiology" im eigenen Arbeitsumfeld erfordert dabei zunächst jedoch den manchmal steinigen Weg der Selbsterkenntnis. Gerade aber in der Entwicklung hin zu einer lösungsorientierten Fehlerkultur liegen die größten Hebel zur Steigerung der Patientensicherheit. Die Anästhesie als Fach ist hier wie so oft Vorreiter, weil sich unsere tägliche Arbeit hart am Leben abspielt.

Der bereits 1999 vom Institute of Medicine in den USA publizierte und vielzitierte Bericht „To err is human" empfiehlt unter anderem die Etablierung einer Sicherheitskultur im Gesundheitswesen und schließt mit den Worten: „... Es mag in der Natur des Menschen liegen, Fehler zu machen, aber es liegt ebenso in der Natur des Menschen, Lösungen zu entwickeln und bessere Alternativen zu finden ...". Diesem Appell folgend, lebt die Anästhesie die schon zur Tradition gewordene Innovation gemeinsam mit den beteiligten Berufsgruppen der Psychologie und Industrie zum Nutzen der Patienten. Literatur bei den Autoren.