Europäischer Kardiologenkongress: akuter Myokardinfarkt mit Zeichen der Herzinsuffizienz. Herzinfarktpatienten, bei denen nach dem akuten Ereignis noch in der Hospitalphase Zeichen der Herzschwäche auftreten, haben eine schlechte Prognose. Selbst eine erfolgreiche Revaskularisierung und die moderne Standardtherapie mit ACE-Hemmern und Betablockern sind dagegen machtlos, denn sie können die zugrunde liegenden erhöhten Aldosteron-Spiegel nicht dauerhaft senken. Zur Verbesserung ihrer Prognose sollten diese Hochrisikopatienten den selektiven Aldosteron-Blocker Eplerenon (Inspra) erhalten, so die Quintessenz aus zwei Symposien auf dem Europäischen Kardiologenkongress (ESC).

Klinische Zeichen der Herzinsuffizienz treten bei 25 bis 30 % aller Infarktpatienten kurz nach dem akuten Ereignis auf. Ihr Mortalitätsrisiko ist drei- bis vierfach erhöht, betonte Prof. Antonello Gavazzi, Bergamo/ Italien, auf dem ESC-Focus-Symposium „Heart Failure after Myocardial Infarction“. Ein erhöhtes Risiko für das Auftreten einer Herzinsuffizienz nach Myokardinfarkt besteht bei Älteren, bei Begleiterkrankungen wie Schlaganfall, Diabetes oder Hypertonie sowie nach einem großen Vorderwandinfarkt.

Die frühe Reperfusion senkt zwar die Morbidität und Mortalität des Infarktpatienten, so Prof. Kurt Huber, Wien/Österreich. Für die Prävention der Herzinsuffizienz kommt sie jedoch meist zu spät. Denn jeder dritte Patient zeigt schon bei der Notaufnahme klinische Zeichen der Herzschwäche. Selbst wenn diese nur diskret und vorübergehend sind oder wenn sich die Pumpfunktion nach der Revaskularisierung wieder erholt, ist die Prognose schlecht.

Verantwortlich hierfür ist der infarktbedingte Anstieg von Aldosteron im Myokard, erklärte Prof. Michel Komajda, Paris, auf dem ESC-Satelliten-Symposium „Survival Benefits of Aldosterone Blockade“. Aldosteron fördert das strukturelle Remodelling, das die Erregungsausbreitung irritiert und die Arrhythmiebereitschaft sowie das Herztodrisiko erhöht. Die selektive Aldosteron-Blockade mit Eplerenon (Inspra) bietet einen pathophysiologisch sinnvollen Ansatz, um die Überlebenschancen dieser Risikopatienten zu verbessern.

Leitliniengerechte Therapie bedeutet Behandlung mit Eplerenon

Die klinische Evidenz hierfür lieferte die Studie EPHESUS (Eplerenone Post-AMI Heart failure Efficacy and Survival Study), in der 6.632 Infarktpatienten mit klinischen Zeichen der Herzinsuffizienz zusätzlich zur Standardtherapie Eplerenon erhielten. Nach im Mittel 16 Monaten Therapie hatte die Gesamtsterblichkeitsrate um 15 % und das Risiko für die kardiovaskuläre Sterblichkeit um 17 % abgenommen (p = 0,008 bzw. p = 0,005 vs. Plazebo) [Pitt B. et al.: N Engl J Med 2003; 348: 1309–1321].

Der größte Gewinn der Eplerenon-Therapie wurde bereits in den ersten 30 Tagen erzielt. Hier kam es zu einer Risikoreduktion um 31 % für die Gesamtmortalität (p = 0,004). Zu einem großen Teil beruhte dieser Effekt auf einer geringeren Sterberate durch plötzlichen Herztod [Pitt B. et al.: J Am Coll Cardiol 2005; 46:425–431]. Dabei schnitten die Patienten, die zwischen Tag 3 und Tag 7 randomisiert worden waren, besser ab als diejenigen, die zwischen Tag 8 und Tag 14 aufgenommen wurden [Zannad F. et al.: Clin Cardi- ol 2007; 30:414–415]. Dies spricht für einen frühen Therapiebeginn.

Die EPHESUS-Daten gaben den Ausschlag für die Leitlinien-Empfehlung der europäischen Fachgesellschaft (European Society of Cardilogy, ESC), bei Herzinsuffizienz nach Myokardinfarkt einen Aldosteron-Antagonisten in niedriger Dosierung zusätzlich zur Standardtherapie mit ACE-Hemmern und Betablockern einzusetzen, erklärte Prof. Gerasimos Filippatos, Athen/Griechenland. Da die EPHESUS-Studie mit Eplerenon durchgeführt wurde, sind die Ergebnisse nicht auf andere Aldosteronantagonisten übertragbar, denn es können große Unterschiede im Wirkprofil bestehen, sagte Prof. Allan Struthers, Dundee/Großbritannien. So bietet Eplerenon eine signifikant spezifischere Wirkung und eine deutlich bessere Verträglichkeit, sodass auch eine bessere Therapietreue erreicht werden kann [Struthers A. et al.: Clin Cardiol 2008; 31: 153–158].

Profitieren die Patienten unabhängig von der Herzinsuffizienzursache?

Ob Eplerenon die Prognose unabhängig von der Genese der Herzinsuffizienz, z. B. nach Klappenvitium, Kardiomypathie etc., verbessern kann, untersucht zurzeit die Studie EMPHASIS-HF (The Eplerenone in Mild Patients Hospitalization and Survival Study in Heart Failure) bei 2.584 Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz (NYHA-Klasse II) unterschiedlicher Genese. Wie Prof. Dirk von Veldhuisen, Groningen/ Niederlande, ausführte, prüft die auf vier Jahre angelegte, randomisierte Doppelblindstudie den Einfluss von Eplerenon gegenüber Plazebo zusätzlich zur üblichen Herzinsuffizienz-Standardtherapie auf die kardiovaskuläre Sterberate und die herzinsuffizienzbedingten Hospitalisierungsraten.