Die endoprothetische Versorgung in Deutschland hat sich qualitativ und quantitativ in den letzten 10 Jahren stark weiterentwickelt und muss sich wiederholt die Kritik gefallen lassen, dass zu viel und zu schnell operiert wird. Dies ist letztlich nicht nur der demografischen Entwicklung geschuldet mit der Zunahme immer älteren Patienten, die körperlich noch sehr leistungsfähig sind und weiter sein wollen, sondern auch dem Weiterentwicklung, was die Möglichkeit der Wechseloperationen angeht.

Wichtig für eine Qualitätssicherung ist für mich, dass Patienten im Verlauf nach endoprothetischen Operationen einen verantwortlichen Ansprechpartner haben. Eine kontinuierliche Nachsorge ist ein wichtiger Grundpfeiler in der Qualitätssicherung. Bekannt ist, dass eine gut durchgeführte Operation nicht zwingend zu einem guten Endergebnis führen muss, wenn eine entsprechende Nachbehandlung nicht gesichert ist. Ein Operateur in der Klinik muss die Möglichkeit und die Verpflichtung haben, seine Patienten ausreichend lange nachbeobachten zu können, weil diese Ergebnisse unmittelbar die Qualität der Operation beeinflussen.

Behandlungsmöglichkeiten

Ein Patient mit einer fortgeschrittenen Arthrose, wird, nachdem alle konservativen Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft sind, in die Klinik zur Operation überwiesen. Dabei haben sich alles Maßnahmen gemäß Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (SGB V) nach dem § 12 Wirtschaftlichkeitsgebot zu richten. Gemäß Absatz 1 müssen die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.

Erfolgt die Operation, wird der Patient möglichst zeitnah von der Klinik in die Reha entlassen, dabei ist allzu oft die Fallbezogene vorgegebene mittlere Behandlungszeit und nicht der klinische Befund der Entlassungsparameter. Gleiches gilt für den Aufenthalt in der Rehaklinik, auch hier ist die vorgegebene Behandlungszeit häufig in Konkurrenz zum klinischen Befund. Gemäß Absatz 2 ist für die erbrachte Leistung ein Festbetrag festgesetzt, in dem auch die kürzeste und längst mögliche Behandlungszeit (Grenzverweildauer) festgelegt ist. Für individuelle Spielräume über dieses Zeitfenster hinaus, gerade was eine klinisch nötige Weiterbehandlung erfordert, ist meist aus wirtschaftlichen Gründen sowohl in der Klinik als auch in der Rehaeinrichtung kein Raum. Der Patient kommt dann nach der Entlassung in ambulante Behandlung des niedergelassenen Orthopäden oder Allgemeinmediziners. Hier richtet sich das Weitere nach den Behandlungsvorgaben der gesetzlichen Krankenversicherungen. Sollten Überschreitungen z. B. durch Mehrverordnungen nötig sein, scheuen sich die Kollegen häufig, hier entsprechend zu verfahren. Grund hierfür ist, dass bei einer Richtgrößenüberschreitung des Budgets bzw. Überschreitungen zum Fachgruppendurchschnitt ein Regressverfahren eingeleitet werden kann.

Klare Zuständigkeiten und Verantwortlichkeiten sind hier nicht mehr gegeben, und der Patient wird häufig von Kollegen zu Kollegen verwiesen. Eine Überweisung zum Operateur erfolgt oftmals zu spät, erst wenn der Behandlungsverlauf für Patient und Arzt nicht mehr zufriedenstellend ist. Ist der Patient dann wieder in Behandlung des Operateurs, sind seine Therapieoptionen eingeschränkt, da überwiegend nur Ermächtigung besteht mit eingeschränkter Verordnungsmöglichkeit. Für den Patienten kann sich hieraus ein Überweisungsmarathon ergeben, der keinen Anspruch auf Wirtschaftlichkeit hat und einer Qualitätssicherung wenig dienlich ist.

Strategien zur Qualitätssicherung

Aktuell werden die BQS-Daten aus der operierenden Klinik zur Qualitätssicherung an das Institut für Qualität und Patientensicherheit gesendet. Ziel ist ein Endoprothesenregister Deutschland (EPRD). Dies ist eine gemeinsame Initiative der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie (DGOOC), dem AOK-Bundesverband, dem Verband der Ersatzkassen e. V. (vdek), dem Bundesverband Medizintechnologie e. V. (BVMed) sowie dem BQS-Institut.

Erfasst werden die Parameter Implantationszeitpunkt, Art der Prothese sowie Ende der Standzeit, durch Explantation zu ermitteln. Die Ermittlung der Standzeiten dient in erster Linie dazu, plötzliche Wechsel in der Qualität bekannter Implantate oder Implantationsverfahren bzw. auffällig kurze Standzeiten bei neu eingeführten Produkten/Verfahren frühzeitig zu entdecken. Nicht mit aufgenommen werden bisher Daten zur Patientenzufriedenheit, Einschränkungen im Alltagleben, Funktions- sowie Belastungseinschränkungen im Langzeitverlauf sowie zur Lebensqualität und wann eine Behandlung als abgeschlossen angesehen werden kann. Das EPRD dient zur Verbesserung der Patientensicherheit und eine Implantat-bezogene bzw. das Implantat berücksichtigende Qualitätssicherung der endoprothetischen Versorgung. Nach den Grundlagen und Richtlinien der evidenzbasierten Medizin sollten zudem die Auswirkung der Behandlung auf das Patientenschicksal (patients' value) und die Bedeutung für die Gesellschaft (society value; Interesse der Krankenkassenbeiträge zahlenden Gesellschaft) berücksichtigt werden.

Unter Beachtung dieser Punkte sollte jeder Patient einen verantwortlichen Ansprechpartner bis zum Abschluss der Behandlung haben. Im Fall einer endoprothetischen Versorgung des Kniegelenkes kann eine Behandlung frühestens nach sechs Monaten, spätestens nach 12 Monaten als abgeschlossen angesehen werden. In dieser Zeit werden unter der verantwortlichen Leitung des Operateurs Nachuntersuchungen und Therapien in interdisziplinärerer kollegialer Zusammenarbeit mit den niedergelassenen Kollegen durchgeführt und veranlasst. So können neben den rein klinischen Parametern auch die für eine Behandlung so unabdingbar wichtige Patientenzufriedenheit beurteilt werden. Möglich ist dies aktuell meist nur dem niedergelassenen Orthopäden, der als Konsiliar- oder Belegarzt endoprothetische Versorgungen durchführt. Hier werden die Patienten häufig schon Jahre vor der Operation behandelt und auch über lange Zeit danach.

Aus eigener Erfahrung kann ich sagen, dass diese kontinuierliche Nachbeobachtung sowohl für den Patienten als auch den Operateur eine sehr gute und vertrauensvolle Zusammenarbeit ermöglicht. Der Operateur kann frühzeitiger Maßnahmen ergreifen, wenn der gewünschte Behandlungsverlauf sich verzögert, oder aber unnötige Behandlungen vermeiden. Für den Patienten ersparen sich häufig unnötige und beschwerliche Vorstellungen bei verschiedenen Kollegen, die letztlich immer nur einen kleinen Ausschnitt der Behandlung überblicken. Dies zusammen sind Faktoren, die den Heilungsverlauf deutlich positiv beeinflussen und sich somit auf die Behandlungskosten niederschlagen. Nicht bestimmt sind bisher die Kosten, die am Anschluss an die Festkostenbehandlungszeit nach der Reha entstehen. Es gilt dies in die Gesamtbeurteilung mit einzubeziehen.