Endovaskuläre Behandlung des chronisch subduralen Hämatoms
Eine internationale Leitlinie setzt einen Meilenstein für die
endovaskuläre Behandlung und forciert weitere Forschung zu Materialien und Indikationen.
Claudia Schneebauer, Saarlouis und Prof. Dr. Ansgar Berlis, Klinik für Diagnostische und Interventionelle Neuroradiologie, Universitätsklinikum Augsburg
Subdurale Hämatome (SDH) gehören zu den häufigsten intrakraniellen Blutungen im höheren Lebensalter. Es handelt sich um Ereignisse in einen Raum zwischen Gehirn und harter Hirnhaut (Dura). Man unterscheidet akute Blutungen (ASDH), die durch einen Unfall verursacht werden können, und chronische (CSDH), die durch rezidivierende Einblutungen über die Zeit an Größe zunehmen. Um letztere zu behandeln, gewinnt der endovaskuläre Eingriff nun endgültig dank wissenschaftlicher Evidenz an Bedeutung.
Definition Subdurale Hämatome
SDH liegen unterhalb des Schädelknochens und breiten sich meist über der Großhirnhemisphäre aus, die dadurch bedrängt und verlagert werden kann. Diese Raumforderung führt zu unterschiedlich schweren klinischen Symptomen mit neurologischen Ausfällen wie Lähmungen oder Sprachstörungen. Für ASDH sind Einrisse in jenen Venen verantwortlich, die auf der Hirnoberfläche liegen. Durch Scherverletzungen können diese einreißen und akut lebensbedrohlich in den Subduralraum bluten. Eine operative Entlastung durch die Neurochirurgie ist dann angezeigt.
Arterielle Ursachen bei CSDH
Bei CSDH gingen Experten lange Zeit davon aus, dass sich eine akute und bis dahin nicht symptomatische Blutung chronifiziert hätte. Seit einigen Jahren steht fest, dass die Ursachen hierbei überwiegend arteriell und nicht venös sind. Die harte Hirnhaut ist üblicherweise wenig durchblutet. Durch meist nicht infektiöse sterile Entzündungsprozesse kann die Durchblutung an der inneren Schicht der Hirnhaut durch neue kleinste Gefäße wachsen.
Aus diesem fragilen Gefäßnetz kommt es wiederholt zu kleinen oder größeren Blutungen. Diese verursachen wiederum Entzündungen und Neubildungen von Gefäßen. Ein Teufelskreis von Entzündung, Gefäßneubildung und erneute Blutung nimmt seinen Weg. Das typische Erscheinungsbild dieser CSDH in der CT-Bildgebung sind mehr oder weniger raumfordernde Blutungen mit unterschiedlichem Alter der Blutungen und Septenbildungen, die die unterschiedlich alten Blutungen unterteilen.
Risikofaktoren und Epidemiologie
Die Inzidenz von CSDH hängt überwiegend von der Altersstruktur der Gesellschaft ab. Sie treten vornehmlich bei älteren Patienten auf; bei unter 50jährigen sind sie sehr selten. Konkrete Zahlen sprechen von 1,7 bis 20,6 pro 100.000 Einwohner. Für die USA ist für das Jahr 2030 eine Inzidenz von 17,1 pro 100.000 Einwohner prognostiziert.
Abgesehen vom Alter spielen Faktoren wie Antikoagulations- und Antiaggregationsbehandlungen eine Rolle. Blutverdünner erhöhen das Blutungsrisiko. Gleichzeitig führt das Absetzen der Medikamente bei CSDH-Patienten mit ca. 9%iger Wahrscheinlichkeit zu Komplikationen wie einem Schlaganfall.
Die demographische Entwicklung einer alternden Bevölkerung und ebenfalls steigende Indikationen, die antithrombotische Therapien erfordern, unterstreichen erheblich die klinische Relevanz des endovaskulären Weges für ein CSDH.
Grenzen der Standardtherapie
Die Behandlung der CSDH ist bei raumfordernden Blutungen eine operative Entfernung über ein kleines Bohrloch. Dabei handelt es sich um eine symptomatische Behandlung, da die Erkrankung an den in der Hirnhaut gelegenen Gefäßen nicht beseitigt wird. Entsprechend variieren die Rezidivraten. Die Fachliteratur benennt sie mit 0 bis 75 %. 10 bis 20 % der Patienten benötigen meist innerhalb der ersten drei Monate eine erneute Operation. Eine alleinige operative Therapie beseitigt zwar die Blutung, jedoch nicht die Ursache; Rezidive sind häufig.
Kausale Therapie erforderlich
Die endovaskuläre Therapie zielt auf ein kausales Konzept ab. Durch den Verschluss der duralen Gefäße, insbesondere der A. Meningea media, soll das Risiko eines Rezidivs nach einer operativen Entlastung gesenkt werden. Die Embolisation adressiert die arterielle Ursache des CSDH und ergänzt die operative Therapie.
Diese Methode haben Experten erstmals 2002 beschrieben. Ab 2018 wurde die Behandlung vermehrt mit sehr guten Ergebnissen eingesetzt. Das neuroradiologische Team des Universitätsklinikum Augsburg führt diese Methode seit Mai 2018 regelmäßig und erfolgreich durch. Durch erste publizierte Fallserien wuchs das Interesse, sodass Experten weltweit mehr als 20 randomisierte Studien initiierten. Die eindeutige Studienlage mündete im zweiten Halbjahr 2025 in die internationale Leitlinie Consensus Statement on Middle Meningeal Artery Embolization in Chronic Subdural Hematoma Treatment: A Guideline from the Society of Vascular and Interventional Neurology Guidelines and Practice Standards Committee, 2025.
Ein hoher Empfehlungsgrad
In der Leitlinie wird die endovaskuläre Behandlung mit Verschluss der mittleren Hirnhautarterie bei symptomatischen CSDH, die operiert werden müssen, mit einem Level B für randomisierte Studienergebnisse mit Klasse 1 (sollte durchgeführt werden) streng empfohlen. Flüssigembolisate erhalten aktuell einen hohen Empfehlungsgrad als Materialien, Platinspiralen und Partikel hingegen nur einen geringen. Für eine Behandlung eines CSDH als alleinige Behandlungsmethode gibt es bislang einen geringen Empfehlungsgrad.
Etabliertes Behandlungskonzept
Die Behandlung durch das Gefäßsystem erfolgt in Lokalanästhesie, Analgosedierung oder Narkose. Dies hängt ab von der Mitarbeit des Patienten und der Wahl der Materialien, die für den Gefäßverschluss gewählt werden.
Dieses Konzept ist grundsätzlich seit mehr als 30 Jahren regelhaft etabliert. Neurointerventionalisten setzen es ein im Rahmen von Tumorembolisationen und Behandlungen von arteriovenösen Gefäßfehlbildungen. Trotz des hohen Durchschnittsalters der Patienten von mehr als 75 Jahren bleibt die Komplikationsrate gering. Aktuelle Studien berichten ein Reduzieren der erneuten Operationsrate um etwa den Faktor 3. Somit gilt Embolisation als sicheres Verfahren und reduziert deutlich das Rezidivrisiko.
Nach ersten positiven Berichten zur erfolgreichen Behandlung von CSDH durch Embolisation ist nun wissenschaftlich bewiesen, dass die endovaskuläre Behandlung eine sinnvolle und empfohlene Ergänzung zur operativen Blutungsentlastung ist. In Zukunft werden weitere Studienergebnisse erwartet, die diese Empfehlung untermauern und die Evidenz weiter erhöhen. Grundlage für die aktuelle Leitlinie sind vier publizierte randomisierte Studien.
Derzeit stehen symptomatische CSDH im Fokus, die operativ entlastet werden müssen. Als Embolisationsmaterialien wurden vornehmlich Flüssigembolisate eingesetzt. Perspektivisch werden Studien zur Wahl unterschiedlicher Platinspiralen und Partikel stattfinden, die Aussagen zu einer optimierten Methode erlauben. Zudem folgen Daten zur alleinigen Embolisation von asymptomatischen CSDH, die möglicherweise prophylaktisch eine spätere Operation verhindern. Die sich dynamisch entwickelnde Forschung zu neuen Materialien und Indikationen wird das Verfahren weiter etablieren.
Dieser interdisziplinäre Therapieansatz erspart Patienten wiederholte stationäre Aufnahmen und Operationen und entlastet das Gesundheitssystem finanziell. Durch die Verbindung von symptomatischer und kausaler Behandlung entstehen allerdings auch höhere direkte Behandlungskosten, die noch nicht in den DRG-Sätzen abgebildet sind. Bei der nun vorliegenden wissenschaftlichen Evidenz ist es jedoch wünschenswert, dass die Kosten realistisch abrechenbar werden.
